협회 규정양식 ③

소득확인서

제출자 (신청자)	성명		주민번호
	주소
	전화번호	(자택) (핸드폰)-(부) (모)
취업상태 (신청자 및 부모포함)	유형	□ 임시․일용직(파출부, 일일잡부 등) □ 자영업(노점, 행상, 농어업 등) □ 기타 □ 무직
	내용	※ 현 근로내용에 대해 구체적으로 기재해 주세요.
월소득	일당제	1일 임금 : 원 월평균 근로일수 : 일
	자영업	월 평균 총소득 : 원
	기 타	월 평균 총소득 : 원
상기 기재내용은 사실임을 확약합니다. 년 월 일 신청자 : (인) 사단법인 한국소아당뇨인협회

※ 취업상태 및 소득을 허위로 기재할 경우에는 심사결과에 관계없이 탈락됩니다.