접수번호 :     -     호                                                                협회 규정양식 ①

환우이름			학교/학년								생년월일
당뇨유형	□ 1형당뇨 □ 2형당뇨 □ 1형당뇨 대학생										진료병원
											담당의사
진단일	최초진단 : 년 월 일										유병기간		년 개월
보호자	(부) (연령 세)					직 업					(부) 직장명 :
	(모) (연령 세)										(모) 직장명 :
주 소						장애여부(본인)
						중복질병사항(본인)
						가족질병사항
전화번호	(자택) (직장)					핸드폰-(부)
						핸드폰-(모)
						핸드폰-(본인)
현 주거지 구분	자가( )			전세( )		월세( )					기타(무료임대 등)
	접수일 기준으로 시가			계약내용		계약내용
가족사항	부( ) 모( ) 형제( ) 자매( ) 기타( ) 총 가족수 : 명
사회보장 수혜여부	국민기초수급대상자 선정일 : 년 월, 매월 정기급여 보조액 : 원 차상위대상자 선정일 : 년 월
의료보장 수혜여부	건강보험 : 지역보험( ), 직장보험( ) 의료급여 1종 : 환우만 해당 ( ), 가족전체 해당( ), 자격취득일 : 년 월 일 의료급여 2종 : 환우만 해당 ( ), 가족전체 해당( ), 자격취득일 : 년 월 일
사보험 가입여부	해당사항 없음 ( ) 보험상품 : 보장내역 :
의료비 지출내역	월 병원 진료비 및 검사비 : 원 월 인슐린 사용량 : 원 월 혈당검사지 사용량 : 원 ※ 제출된 진료비 영수증을 근거로만 증빙이 됩니다.							당해년도 입원/치료 여부			입원/치료일자		퇴원일자
인슐린 주입방법	일회용 주사 종류 / 일일주사 횟수: 펜니들 종류 / 일일주사 횟수: 인슐린펌프 종류 / 일일 주입량: 경구혈당강하제 종류 / 일일 복용량 :								인슐린 종류/일일 투여량
									사용 혈당기 종류
									일일 혈당 측정 횟수
타기관 후원여부	1) 후원기관명							2) 후원기관명
	후원금액							후원금액
2016년 드리밍멘토링 참여 여부					2016년 소아당뇨협회 교육 및 행사 참여 횟수					2017년 드리밍멘토링 참여 의향
※개인정보동의서 위 정보는 한국소아당뇨인협회와 소아당뇨카페 및 지원이 가능한 기관에 제공할 수 있습니다. 2016 년 월 일 보호자(신청인) : (인)
귀 협회에 장학금 지원을 신청하며 기록사항 및 제출서류는 사실임을 확약합니다. 2016 년 월 일 보호자(신청인) : (인) 사단법인 한국소아당뇨인협회

2017 장학금 지원 신청서