협회 규정양식 ②

소아당뇨장학금 신청서	※관리번호

성 명 :	( 한자 : ) 남/여
주민등록번호 :	-
주 소 :
손전화/유선전화:	/
e - 메 일 :
학 교 :	재학/휴학
신 청 영 역 :	□1형 당뇨 □2형 당뇨 □1형 당뇨 대학생

본인은 소정의 서류를 갖추어 지원서를 신청합니다.

2016      년         월         일

신청자    성 명                  (인)

(사) 한국소아당뇨인협회장 귀하

1. 한국소아당뇨인협회 지원신청은 우리사회에서 1형 또는 2형 당뇨로 고통받는 분들 중에 치료를 위한 장학금 지원이 필요한 분을 접수받아 검토하여 선별됩니다. 본인이나 가족이 소아당뇨로 인해 어려운 점에 대해서 상세히 적어 주십시오.

신청자