한국소아당뇨인협회와 함께하는

2017 Dreaming Mentoring 참가 신청서

	성 명
	생년월일		성 별
	주 소
	학교 / 학년		이 메 일
	다니는 병원 /교수님		인슐린종류/ 일일 혈당 측정횟수
	당뇨유형	1형 / 1.5형 / 2형	사용 혈당기 종류
	부모님 성함		자택전화번호
	부/모 핸드폰		본인 핸드폰
	소아당뇨카페 가입일자		멘토링 희망 학습과목
	드리밍멘토링을알게된 경로		이전 드리밍멘토링 참여여부 (해당시 O표시)	1기 2기 3기 4기 5기 6기 7기

지원동기
자기소개
특이사항
멘토링에서바라는점	1. 원하는 활동 2. 원하는 과목 3. 멘토에게 바라는 점 4. 협회에 바라는 점

<멘티 규약>

1. 1년간 멘토링(야외활동 포함)에 성실히 참여하겠습니다.

2. 멘티와 멘티 부모님은 멘토와 협회의 지시에 협조해주셔야 합니다.

3. 야외활동 참여시 멘티는 멘토와 협회의 지시에 따라야 합니다.

3. 1년간 멘토링을 이수한 경우 수료증이 수여됩니다.

(※단 중도탈락한 분들에게는 어떠한 수료증도 수여되지 않습니다.)

4. 멘토링 수료자에 한해서 소아당뇨 장학금 지원시 3점의 가산점이 부여됩니다.

5. 우수 멘토링 수료자에 한해서는 기관장 표창 및 외부기관(장관 또는 국회의원)의 표창이 지급됩니다.

6. 멘토링 프로그램에 따라 유료로 진행될 수 있습니다.

※개인정보동의서

위 정보는 한국소아당뇨인협회와 소아당뇨카페 및 지원이 가능한 기관에 제공할 수 있습니다.

년     월    일

보호자                (인 또는 서명)

신청인                (인 또는 서명)

본인이 작성한 위 지원서의 내용은 사실과 같음을 인정하며,

사실과 다를 경우 불이익을 감수하겠습니다.

본인은 위 지원서를 근거하여,

사단법인 한국소아당뇨인협회의 Dreaming Mentoring의 멘티로 지원합니다.

년     월     일

보호자                (인 또는 서명)

신청인                (인 또는 서명)