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협회 규정양식 ①

2019 장학금 지원 신청서

환우이름		학교/학년							생년월일
당뇨 유형	□ 1형당뇨 □ 2형당뇨 □ 1형당뇨 대학생 □ 2형당뇨 대학생 □당뇨가족지원형 □대학생직접지원형 □인슐린펌프 또는 연속혈당측정기 지원형								진료병원
									담당의사
진단일	최초진단 : 년 월 일								유병기간	년 개월
보호자	(부) (연령 세)			직 업					(부) 직장명 :
	(모) (연령 세)								(모) 직장명 :
주 소				장애여부(본인)
				중복질병사항(본인)
				가족질병사항
전화번호	(자택) (직장)
				핸드폰-(부)
				핸드폰-(모)
				핸드폰-(본인)
현 주거지 구분	월세(LH/SH 등 임대주택)			무상거주 (친척집, 시설, 노숙인)
	계약내용
가족사항	부( ) 모( ) 형제( ) 자매( ) 기타( ) 총 가족수 : 명
의료보장 수혜여부	건강보험 : 지역보험( ), 직장보험( ) 국민기초수급대상자 : 환우만 해당 ( ), 가족전체 해당( ), 자격취득일 : 년 월 일 차상위대상자 : 환우만 해당 ( ), 가족전체 해당( ), 자격취득일 : 년 월 일
의료비 지출내역	월 병원 진료비 및 검사비 : 원 월 인슐린 사용량 : 원 월 혈당검사지 사용량 : 원 ※ 제출된 진료비 영수증을 근거로만 증빙이 됩니다.					당해년도 입원/치료 여부			입원/치료일자	퇴원일자
인슐린 주입방법	일회용 주사 종류 / 일일주사 횟수: 펜니들 종류 / 일일주사 횟수: 인슐린펌프 종류 / 일일 주입량: 경구혈당강하제 종류 / 일일 복용량 :						혈당측정방법
							인슐린 종류 / 일일 투여량
							사용 혈당기 종류
							CGM 및 FGM 사용 기계
							일일 혈당 측정 횟수
2018년 드리밍멘토링 참여 여부 확인	참여 / 미참여		2018년 소아당뇨협회 교육 및 행사 참여 횟수		회			2019년 드리밍멘토링 참여 의향		참여 / 미참여
※개인정보동의서 위 정보는 한국소아당뇨인협회와 소아당뇨카페 및 지원이 가능한 기관에 제공할 수 있습니다. 2018년 월 일 보호자(신청인) : (인)
귀 협회에 장학금 지원을 신청하며 기록사항 및 제출서류는 사실임을 확약합니다. 2018 년 월 일 보호자(신청인) : (인) 사단법인 한국소아당뇨인협회