협회 규정양식 ②

2019년도

소아당뇨 장학금 신청서	※관리번호

성 명 :	( 한자 : ) 남 / 여
주민등록번호 :	-
주 소 :
손전화/유선전화:	/
e - 메 일 :
학 교 :	재학/휴학/졸업
신 청 유 형 :	□ 1형 당뇨 (19세이하) □ 2형 당뇨 (19세이하) □1형 당뇨 대학생 □2형 당뇨 대학생 □인슐린펌프 또는 연속혈당측정기 지원형 **해당되는 것에 체크하세요.

본인은 소정의 서류를 갖추어 지원서를 신청합니다.

2018     년         월         일

신청자    성 명                  (인)

(사) 한국소아당뇨인협회장 귀하

협회 규정양식 ②

1. 한국소아당뇨인협회 지원신청은 우리사회에서 1형 또는 2형 당뇨로 인해 불편한 분 중에 치료를 위한 장학금 지원이 필요한 분에 한해 접수받아 검토하여 선별됩니다. 본인이나 가족이 소아 당뇨로 인해 어려운 점이나 사연에 대해서 상세히 적어 주십시오.

신청자 성함