심사 사후관리 개요 및 항목별 기준

▢ 심사 사후관리의 의의

○ 심사 사후관리는 진료비용 심사·지급 후 관련 법령과 공개된 심사기준에 의한 적합성을 검토하는 것입니다.

○ 요양급여비용 지급전 심사단계에서 수진자별·진료기간별 또는 요양기관 간 연계가 되지 않아 확인이 곤란한 건 및 재점검이 필요한 건에 대하여 요양급여비용 지급 후에 사후적으로 점검·정산하고 피드백함으로써,

- 올바른 청구를 유도하고 심사의 정확성을 제고하며 보험재정 지출 건전화를 도모하는 것에 그 의의가 있습니다.

▢ 심사 사후관리 근거

○ 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제3항 및 제4항

③ 요양급여의 방법․절차․범위․상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다.

④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다.

○ 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사․지급) 제4항

④ 요양급여비용 심사결과통보서 및 요양급여비용 지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

○ 요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 제4조(요양급여비용의 심사) 제3항 제3호

③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 요양급여비용의 지급 후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다.

1. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대하여 입원진료를 한 경우에 청구하는 요양급여비용

2. 영 제22조에 따른 약제 및 치료재료의 금액

3. 그밖에 심사평가원의 원장이 요양급여비용 심사내역의 확인이 필요하다고  인정하는 경우

▢ 심사 사후관리 항목

- 연 단위 또는 월 단위 등 누적관리가 필요한 항목(4항목)

・골밀도검사 산정횟수, 비자극검사 산정횟수,  헤모글로빈A1C 검사횟수,

베일리영아발달측정검사 횟수

- 중복 청구 등 수진자별 관리가 필요한 항목(4항목)

・동일성분의약품 중복처방, 입원진료비용 중복청구, 자보·건보 중복청구,

의료급여 정신과입원환자 조제·복약지도료 등 중복청구

- 요양기관 간 연계확인이 필요한 항목 (7항목)

・위탁진료비용 중복청구, 의과·한의과 협진 중복청구, 처방·조제 상이내역,

약국본인부담률 차등적용(V252)_처방기관·조제기관,

원외처방약제비 미연계건 사후연계_추가연계

- 청구오류 점검 필요항목(6항목)

・항목별 재점검, 의과청구착오 재점검, 중환자실 간호관리료 차등제,

리도카인(주) 마취시 등 주사수기료 별도청구건 점검,

외래항암주사관리료 급여기준 초과건 점검(신규)

응급의료비 미수금 대지급 기각건에 대한 점검(신규)

※ 2018년 7월 현재, 심사 사후관리 항목 및 신규항목은 총 21항목이며, 새로운 급여기준의 신설․개정         및 필요시 추가되거나 제외될 수 있습니다.

▢ 심사 사후관리 소급․적용 기간

○ 국민건강보험법 제96조의2(서류의 보존)에 ‘요양급여비용의 청구에 관한 서류는 요양급여가 끝난 날부터 5년간 보존’하도록 되어 있고,

○ 의료법 시행규칙에 진료기록부 등은 10년, 방사선 사진 및 소견서 등은 5년간 보존토록 되어 있는 점을 감안하여

○ 요양기관 보존서류와 대조․확인이 가능한 5년 범위내에서 사후관리 항목별로 내용에 따라 소급․적용하게 됩니다.

▢ 현 심사 사후관리 항목별 기준

※「별지」참조

「별지」

심사 사후관리 항목별 기준

※ 고시 신설·변경에 따라 기준 변경 가능

연번	항 목	기 준(관련 근거)
1	골밀도검사 산정횟수	○ 보건복지부 고시 제2007-92호(2007.10.26.) "골밀도 검사의 인정기준" - 진단시 1회 인정하되, 말단골 골밀도검사 결과 추가검사의 필요성이 있는 경우 1회에 한하여 central bone(spine, hip)에서 추가검사 인정함 - 추적검사의 실시 간격은 1년 이상으로 하되, 검사 결과 정상골밀도로 확인된 경우는 2년으로 함. - 치료효과 판정을 위한 추적검사는 central bone(spine, hip)에서 실시한 경우에 한하여 인정함. - 스테로이드를 3개월 이상 복용하거나 부갑상선기능항진증으로 약물치료를 받은 경우는 T-score ≤ -3인 경우에 첫 1년은 6개월에 1회씩, 그 이후부터는 1년에 1회 인정함.
2	비자극검사 산정횟수	○ 보건복지부 고시 제2016-190호(2016.9.30.), 고시2017-173호 (2017.9.26.), 제2017-265호(2017.12.29.) “산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 요양급여 범위” - 임신24주 이상 자궁수축이 없는 임부에게 임신기간 중에 입원, 외래 불문하고 1회만 인정하며, 다태임신의 경우에도 1회만 산정함. 다만, 35세 이상 임부에 한하여 1회를 추가로 인정함. - 인정횟수를 초과하여 시행한 경우에는 전액 본인부담토록 함.
3	헤모글로빈A1C 검사횟수	○ 보건복지부 고시 제2017-64호(2017.4.1.) "헤모글로빈A1C (Hemoglobin A1C) 검사의 인정기준" - 나382마 헤모글로빈A1C 검사는 혈당 조절상태를 반영하는 검사의 특성을 고려하여 실시하되, 1년에 6회 이내로 인정함. ○ 보건복지부 고시 제2017-265호(2018.1.1.) "누306 헤모글로빈A1c 검사의 급여기준"
4	베일리영아발달 측정검사횟수	○ 보건복지부 고시 제2016-275호(2017.1.1.) "나627 베일리영아발달측정 검사의 인정기준" - 나627 베일리영아발달측정은 영유아 발달검사나 영유아 건강검진 상 발달지연이 의심되어 시행하는 경우에 다음과 같이 급여함. - 다 음 - 가. 생후 24개월 까지: 최대 3회 나. 생후 24개월 초과~42개월: 년 1회 다. 생후 42개월을 초과하였더라도 발달수준이 42개월 미만으로 확인되는 경우에는 사례별로 인정함.

연번	항 목	기 준(관련 근거)
5	동일성분의약품 중복처방	○ 보건복지부 고시 제2013-127호(2013.9.1.) - 동일 요양기관에서 같은 환자에게 6개월 동안 동일성분의약품의 투약일수가 214일을 초과하여 처방하는 경우 예외사항을 제외하고 요양급여를 인정하지 아니함.
6	입원진료비용 중복청구	○ 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수) 제1항 ○ 요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 제4조(요양급여비용의 심사) 제3항 제3조 ※ 동일 요양기관에서 동일 수진자의 입원진료비를 중복으로 청구한 건에 대하여 사후점검
7	자보·건보 중복청구	○ 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수) 제1항 ○ 국민건강보험법 제58조(구상권) 제1항, 제2항 ※ 자동차보험으로 청구된 건 중 동일 요양기관에서 건강보험으로도 중복 청구한 건에 대하여 사후점검
8	의료급여 정신과 입원환자 조제·복약지도료 등 중복청구	○ 의료급여수가의 기준 및 일반기준」제9조(정신질환 수가 기준), 제11조(정신질환 입원 및 낮병동 수가 등) ※ 정액 입원기간 중 타과협진 시 중복청구한 입원환자 조제‧복약지도료 및 입원환자 의약품관리료에 대하여 사후점검
9	위탁진료비용 중복청구	○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제6조(요양급여의 의뢰 등) ○ 행정해석 보관65720-668호(1996.6.7.) "입원진료 중 다른 요양기관의 진료 의뢰시 진료수가산정방법" - 요양기관에 입원 진료중인 환자를 치료하는 과정에서 시설 장비 또는 인력이 갖추어져 있지 아니하거나, 기타 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰하여 처치 및 수술, 방사선치료 등을 받도록 할 경우 진료수가산정방법은 진료를 의뢰한 요양기관은 의뢰한 진료내역을 포함하여 당해 수진자의 진료비 명세서에 “○○병(의)원으로 진료의뢰”을 명기하여 청구하며, 진료비 정산은 해당 요양기관간 상호 협의에 의함.
10	의과·한의과 협진중복청구	○ 보건복지부 고시 제2010-18호(2010.1.28.) "동일대표자가 개설한 동일소재지 의(한의)과 요양기관에서 같은날 동일상병으로 진료시 요양급여비용 산정방법" - 같은 날 동일 상병에 대하여 통증완화 등 동일목적의 진료가 실시된 경우 우선적으로 주된 치료가 이루어진 의(한의)과 요양기관의 요양급여비용을 산정하고, 동시에 이루어진 의(한의)과 요양기관의 중복 진료비용은 전액본인부담토록 함. 이 때, 선행된 분야 즉 시계열상 먼저 이루어진 분야의 진료를 주된 치료로 봄 ○ 보건복지부 고시 제2015-206호(2015.11.27.) "복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인이 개설하는 요양기관의 요양급여비용 산정방법" - 같은 날 동일 환자에 대하여 각각 진찰한 경우라 하더라도 1인의 의사가 진찰한 것이므로 진찰료는 1회만 요양급여비용을 산정하고 그 이외 진찰료는 비급여임.

연번	항 목	기 준(관련 근거)
11	처방·조제 상이내역	○ 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수) 제1항 ○ 요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 제4조(요양급여비용의 심사) 제3항 제3조 ※ 의료기관의 원외처방내역과 약국의 조제내역 상이건 사후점검
12 13	약국 본인부담률 차등적용(V252) _처방·조제기관	○ (건강보험) 건강보험법 시행령 제22조 제1항[별표2] 제1호 다목3) (차상위) 건강보험법 시행령 제22조 제1항[별표2] 제3호 라목7) (의료급여) 의료급여법 시행령 제13조제1항[별표1] 제1항 가목5)나바, 제2항 가목5)나 아 - 본인부담률 (건강보험) 상급종합병원·종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액의 100분의 50, 40을 본인일부부담 (차상위, 의료급여) 상급종합병원․종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액의 100분의 3 (단, 본인부담액이 500원 미만인 경우 500원) ○ 보건복지부 고시 제2015-226호(2015.12.22.) “본인일부부담금 산정특례에 관한 기준” - 적용대상 질병: 52개 차등적용 상병 - 특정기호: V252 ○ 보건복지부 고시 제2011-88호(2011.8.5.) “요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령” - 본인일부부담금산정특례에 관한 기준 제6조 관련 ․ 특정기호 코드 신설: 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상(V252) ․ 의료기관: 처방내역 단위 특정내역 구분코드 “CT002”란에 ‘V252' 기재 ․ 약국: 명일련 단위 특정내역 구분코드 “MT002”란에 ‘V252' 기재 ○ 의료법시행규칙 제12조(처방전의 기재사항 등) 제1항 - 제8호: 국민건강보험법 시행령 별표 2에 따라 건강보험 가입자 또는 피부양자가 요양급여 비용의 일부를 부담하는 행위․약제 및 치료재료에 대하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 본인부담 구분기호 - 제9호: 의료급여법 시행령 별표 1 및 의료급여법 시행규칙 별표 1의2에 따라 수급자가 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 부담하는 행위․약제 및 치료재료에 대하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 본인부담 구분기호

연번	항 목	기 준(관련 근거)
14 15	원외처방약제비 미연계건 사후연계_추가연계	○ 식품의약품안전처 허가범위 초과 및 약제별 보건복지부 고시 초과건에 대한 1차 심사건의 미연계에 대한 사후연계·추가연계 ○ 의료기관(처방기관)과 약국(조제기관)의 청구시점 차이 등으로 1차심사시 원외처방 약제에 대한 심사조정 내역이 미연계된 건에 대하여 사후점검
16	항목별 재점검	○ 건강보험요양급여비용 제1편제2부 제1장 산정지침-2-다(3)(나) - 낮병동입원료와 동시 산정된 재진진찰료: 예정된 외래수술을 위해 내원하는 경우 진찰료를 산정하지 아니한다. ○ 건강보험요양급여비용 제1편제2부 제9장제1절 산정지침(1) - 처치 및 수술 야간·공휴가산: 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다. ○ 건강보험요양급여비용 제1편제2부 제9장제1절 산정지침(10) - 내시경를 이용한 처치 및 수술 등에 실시한 내시경료 : 처치 및 수술 등에 내시경를 이용한 경우 내시경료는 소정시술료에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다. ○ 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 제4조제1항제4호 - 혈액응고검사 기준초과: 누100가(구 나-151), 누100나(구 나-152), 누100다(구 나-154), 누100라(구 나-153)를 동시 시행한 경우 누-100나(구 나-152)는 인정하지 아니한다. ○ 건강보험요양급여비용 제1편제2부 제3장제2절 전산화단층영상진단 - 상·하지CT 일투 초과: 전산화단층영상진단(CT)은 크게 8부위(두부, 안면 및 두개기저, 경부, 흉부, 복부, 척추, 상지, 하지)로 구분하여 고시되어 있으므로, 양측 촬영이 이루어졌다 하더라도 해당 항목의 소정점수만 산정한다. ○ 보건복지부 고시 제2013-151호(2013.10. 1.) - Sodium hyaluronate 인정기준 초과 : 퇴행성 슬관절의 골관절염과 견관절주위염에 인정한다. ○ 보건복지부 고시 제2017-152호(2017.8.25.)(구) “투명한 반투과성 막의 멸균드레싱 류(Tegaderm 등) 급여기준” 보건복지부 고시 제2018-59호(2018.3.29.)(신) “필름 드레싱류의 급여기준” - 투명한 반투과성 막의 필름 드레싱 류(Tegaderm 등)는 다음의 경우에 사용 시 실사용량으로 요양급여를 인정 - 다 음 - 가. Central Venous Catheter(PICC, Port 포함) site 나. Skin Graft Donor site 상기 급여대상 이외에 사용 시는 해당 처치 및 수술료에 포함 되므로 그 비용을 별도 산정할 수 없음

연번	항 목	기 준(관련 근거)
17	의과청구착오 재점검	○ 보건복지부 고시 제2015-217호(2015.12.14.)(구) “나512 세포표지검사(Cell Marker Study) 급여기준” 보건복지부 고시 제2017-265호(2017.12.29.)(신) “누081 세포표지검사(Cell Marker Study)의 급여기준” - 세포표지검사는 초기 진단시에는 18종 이내, 치료효과 판정을 위한 추적관찰검사시 5종 이내로 인정한다. ○ 보건복지부 고시 제2016-151호(2016.8.18.)(구) “나231 항원특이적 면역글로불린E 검사 급여기준” 보건복지부 고시 제2017-265호(2017.12.29.)(신) “누744항원특이면역글로불린[정밀면역검사] 검사의 급여기준” - 항원특이면역글로불린[정밀면역검사]-IgE 검사는 Allergen 종류에 따라 각각 산정하되, Allergy 질환 진단시 Skin test를 우선 시행함이 원칙인 점을 감안하여 항원특이면역글로불린 [정밀면역검사]-IgE 검사의 종목수를 6종 이내로 인정한다. - 다만, Skin test를 시행하기 곤란한 경우에서 진료상 반드시 필요한 경우에는 최대 12종 이내로 인정한다. ○ 보건복지부 고시 제2016-99호(2016.6.22.) 등 “입원중 협의진찰료 급여기준” - 진료과목당 또는 세부전문과목(분야) 당 산정횟수는 상급종합병원, 상급종합병원에 설치된 치과대학부속치과병원은 입원기간 중 30일에 5회 이내 산정한다. 다만, 중환자실 입원환자의 경우 환자상태 변화 등으로 인해 필요한 경우 추가산정 가능하다. ○ 기타 청구착오 내역 등 점검
18	중환자실 간호관리료 차등제	○ 보건복지부 고시 제2015-155호(2015.8.28.) "중환자실 간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등 적용 기준" - 의료법 시행규칙 제34조[별표4]에서 정한 중환자실의 시설․장비를 갖추지 못한 경우는 중환자실 입원료를 산정할 수 없으며, 중환자실을 운영하는 요양기관은 별지 제5호 서식에 의한 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황 [신규,변경,분기]통보서를 건강보험심사평가원에 매분기말 16일부터 20일까지 제출하여야 하고, 미제출기관은 중환자실 차등제 최저등급 간호관리료를 적용함. 다만, 제출기간을 도과하여 적용분기 전일까지 부득이한 사유를 소명하여 제출하는 경우에 한하여 확인된 간호등급을 적용한다. ○ 보건복지부 고시 제2016-209호(2016.11.15.) “간호인력 확보수준에 따른 신생아 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제”
연번	항 목	기 준(관련 근거)
19	리도카인(주) 마취시 등 주사수기료 별도청구건 점검	○ 건강보험요양급여비용 제6장 마취료 [산정지침] (7) 제6장에 분류되지 아니한 표면마취, 침윤마취 및 간단한 전달마취의 비용은 제2장, 제9장 또는 제10장에 분류한 소정 시술료에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다.

심사 사후관리 항목별 기준(신규)

※ 고시 신설·변경에 따라 기준 변경 가능

연번	항 목	기 준(관련 근거)
1	외래항암주사 관리료 급여기준 초과건 점검	○ 보건복지부고시 제2015-155호(2015.8.28.) 외래 항암주사관리료 인정기준 가. 산정대상 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의한 산정특례 대상 중 등록 암환자(V193)와 미등록 암환자(V027)에 대하여 외래 진료가 이루어진 경우 나. 산정기준 (1) 외래주사실에서 항암제를 정맥내점적주입 방법으로 투여 받는 환자에게 최소한 30분이상 관찰한 경우 1일 1회 산정함 (2) 동일에 입원료를 산정하는 경우에는 입원료에 이미 관리비용 등이 포함되어 있으므로 별도로 외래 항암주사 관리료를 산정할 수 없음
2	응급의료비 미수금 대지급 기각건에 대한 점검	○ 응급의료에 관한 법률 시행령 제18조(미수금 대지급의 대상) 법 제22조에 따른 미수금 대지급의 대상은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하지 아니하는 응급환자로 한다. 1. 다른 법령에 의하여 응급의료행위에 대한 비용(이하 “응급 의료비용”이라 한다) 전액을 지급 받는 자 2. 다른 법령에 의하여 응급의료비용의 일부를 지급받는 자로서 그 나머지 응급의료비용을 부담할 능력이 있는 자 ○ 보건복지부 고시 제2013-158호(2013.10.11.), 제2014-83호 (2014.5.27.) <응급의료수가기준> Ⅰ. 의료기관의 응급의료수가기준 2. 산정기준 가. 응급의료에 관한법률 제2조제5호에 의한 응급의료기관이 응급실에서 응급 환자 또는 응급실에서 내원한 환자에게 응급처치 및 응급 의료를 행한 경우에는 초일에 한하여 (별표1) 응급의료수가 기준액표중 “가” 응급의료관리료를 산정하되, 응급환자에 해당 되지 않는 경우에는 환자본인이 응급의료관리료 전액을 부담 한다. ○ 보건복지부고시 제2001-40호(2001.7.1.), 제2015-241호(2016.1.1.) <응급의료관리료 산정기준> 응급의료관리료는 응급의료수가기준 - 산정기준 “가”항에 의거 응급의료관리료 산정대상 응급증상 환자에게 응급처치 및 응급의료를 행한 경우 초일에 한하여 산정하며 “초일에 한하여”의 의미는 환자가 내원하여 2일 이상 응급실에 체류 하더라도 내원 당일에 한해 1회의 응급의료관리료를 산정 할 수 있다는 것임. ○ 국민건강보험법 시행규칙 [별표 6] 요양급여비용의 본인부담 항목 및 부담률(제16조 관련) 1. 요양급여비용의 본인부담 항목 사. 「응급의료에 관한 법률」에 따라 요양기관의 구급차를 이용하여 이송되었을 경우의 이송처치료 및 응급의료수가 기준에서 정한 응급의료관리료 산정 대상이 아닌 환자의 응급의료관리료. 다만, 본문에 따른 응급의료관리료 산정 대상이 아닌 환자가 「공공보건의료에 관한 법률」 제12조 제2항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의료 취약지에 위치한 「응급의료에 관한 법률」 제31조에 따라 지정된 지역응급의료기관에 내원하는 경우에는 요양급여 비용 중 「국민건강보험법」 제44조에 따른 본인일부부담금을 말한다.