1. 개정이유

급여 제한 사항의 급여 확대 등을 위해 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 개정하고자 함

2. 주요내용

가. 급여 및 예비급여의 확대 적용을 위한 급여기준 변경

나. 급여확대를 위한 기준 삭제 사항 반영

다. 근거 법령 및 규정 변경 반영 등

3. 참고사항

가. 관계법령 : 생    략

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 해당 없음

라. 기    타 : 신․구조문대비표

보건복지부 고시 제2018 - 254 호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제 2018-242호, 2018.11.09)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2018년 11월 30일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 일반사항, 제1장 기본진료료, 제2장 검사료, 제3장 영상진단 및 방사선 치료료, 제7장 이학요법료, 제9장 처치 및 수술료 등 및 Ⅲ.치료재료 1. 일반사항, 2. 검사료, 3. 마취료, 4. 처치 및 수술료 등, 5. 중재적 시술료의 항목, 제목, 세부인정사항 일부를 별지와 같이 변경한다.

Ⅰ. 행위 제3장 영상진단 및 방사선 치료료 중에서 다327 종양스캔 백혈병 등 전신성 질환에 Gallium 67 Scan 인정여부 급여기준의 항목, 제목, 세부인정사항란을 각각 삭제한다.

부      칙

이 고시는 2019년 1월 1일부터 시행한다.

[별지]

Ⅰ. 행위

제2장 검사료

항목	제목	세부인정사항
누301 케톤체	누301나 케톤체[화학반응-장비측정](간이검사)의 급여기준	누301나 케톤체-[화학반응-장비측정](간이검사)는 소량의 혈액으로 당뇨성 케톤산증에 시행하는 검사로 다음과 같이 요양급여함. - 다 음 - 가. 급여대상 당뇨성, 알콜성, 기아성 등 케톤산증의 진단 또는 치료효과 판정을 위해 실시한 경우로 응급실에서 시행함을 원칙으로 함. 다만, 당뇨성 케톤산증은 외래에서 시행한 경우에도 인정함. 나. 급여횟수 1) 진단 시 가) 진단 시 1회 나) 다른 케톤체 혈액검사와 병행실시 하는 경우 (1)「누301나 케톤체-[화학반응-장비측정](간이검사)」와 「누301가 케톤체-[화학반응-육안검사/화학반응-장비측정]」은 동일 목적의 검사이므로 병행실시 시 1종만 인정 (2)「누301나 케톤체-[화학반응-장비측정](간이검사)」와「누301다 케톤체-[정밀분광-질량분석]」은 동일 목적의 검사이긴 하나 ‘정밀분광-질량분석’이 표준화된 검사법이므로 의학적 필요성이 있는 경우에 한하여 병행실시를 인정 2) 치료효과 판정 시 진단 후 48시간까지 최대 10회 3) 상기 급여횟수를 초과하여 시행할 경우 검사 시행의 타당성에 대해 진료기록부 등 임상적 소견을 참조하여 추가 인정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

신구조문 대비표

현 행			변 경 (안)
Ⅰ. 행위 일반사항
제2장 검사료
누301 케톤체	누301나 케톤체[화학반응-장비측정] (간이검사)의 급여기준	누301나 케톤체-[화학반응-장비측정](간이검사)는 소량의 혈액으로 당뇨성 케톤산증에 시행하는 검사로 급여기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 적응증 : 당뇨성 케톤산증의 진단 또는 치료효과 판정 나. 산정횟수 1) 진단 시 가) 진단 시 1회 인정함. 나) 다른 케톤체 혈액검사와 병행실시 하는 경우 (1)「누301나 케톤체-[화학반응-장비측정](간이검사)」와 「누301가 케톤체-[화학반응-육안검사/화학반응-장비측정]」은 동일목적의 검사이므로 병행실시시 1종만 인정함. (2)「누301나 케톤체-[화학반응-장비측정](간이검사)」와「누301다 케톤체-[정밀분광-질량분석]」은 동일목적의 검사이긴 하나 ‘정밀분광-질량분석’이 표준화된 검사법이므로 의학적 필요성이 있는 경우에 한하여 병행실시를 인정함. 2)치료효과 판정시 가) 진단 후 24시간까지: 최대 8회 나) 진단 후 24시간을 초과하여 48시간까지 : 최대2회 다. 당뇨성 케톤산증은 응급상황이므로 위 검사는 응급 상황(응급실 등)에서 시행하는 것이 원칙이나, 당뇨성 케톤산증이 의심되어 외래에서 시행하는 경우 또는 급여 산정횟수를 초과하여 시행하는 경우는 검사 시행의 타당성에 대한 진료기록부 등 임상적 소견 첨부 시 인정함.	누301 케톤체	누301나 케톤체[화학반응-장비측정] (간이검사)의 급여기준	누301나 케톤체-[화학반응-장비측정](간이검사)는 소량의 혈액으로 당뇨성 케톤산증에 시행하는 검사로 다음과 같이 요양급여함. - 다 음 - 가. 급여대상 당뇨성, 알콜성, 기아성 등 케톤산증의 진단 또는 치료효과 판정을 위해 실시한 경우로 응급실에서 시행함을 원칙으로 함. 다만, 당뇨성 케톤산증은 외래에서 시행한 경우에도 인정함. 나. 급여횟수 1) 진단 시 가) 진단 시 1회 나) 다른 케톤체 혈액검사와 병행실시 하는 경우 (1)「누301나 케톤체-[화학반응-장비측정](간이검사)」와 「누301가 케톤체-[화학반응-육안검사/화학반응-장비측정]」은 동일 목적의 검사이므로 병행실시 시 1종만 인정 (2)「누301나 케톤체-[화학반응-장비측정](간이검사)」와「누301다 케톤체-[정밀분광-질량분석]」은 동일 목적의 검사이긴 하나 ‘정밀분광-질량분석’이 표준화된 검사법이므로 의학적 필요성이 있는 경우에 한하여 병행실시를 인정 2) 치료효과 판정 시 진단 후 48시간까지 최대 10회 3) 상기 급여횟수를 초과하여 시행할 경우 검사 시행의 타당성에 대해 진료기록부 등 임상적 소견을 참조하여 첨부 시 추가 인정