건강보험심사평가원 공고 제2019 - 429호

「국민건강보험법 시행규칙」제20조제4항 및 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」제4조에 따라 심사지침을 다음과 같이 공고합니다.

2019년 12월 31일

건강보험심사평가원장

제2장 검 사 료

항 목	제 목	내 용
누803 GAD항체 [정밀면역검사]	당뇨병에 시행하는 누803 GAD항체[정밀면역검사] 인정여부	누803 GAD항체[정밀면역검사]는 일반적으로 당뇨병 진단 시 제1형 또는 제2형으로 명확히 구분하기 어려운 경우 향후 치료에 대한 예후를 판단하기 위해 실시하는 검사이며, 당뇨로 처음 진단된 환자로서 아래에 해당되는 경우에 인정함. - 아 래 - 가. 제1형 당뇨병이 의심되는 경우(30대 중반 이전의 비교적 젊은 연령, 제1형 당뇨병의 가족력, 자가면역질환, 마른 체형 등) 나. 제2형 당뇨병으로 판단되어 경구혈당강하제를 투여 중인 환자에서 비교적 짧은 기간(3~5년)내에 인슐린 치료가 필요할 정도로 혈당 조절이 되지 않는 등 제1형 당뇨병을 의심할 만한 소견이 보이는 경우 (2018.1.18. 진료분부터 적용)

질 병 군

제 목	내 용
질병군(DRG) 진단 분류기호 부여기준	아래 진단분류기호는 다음과 같은 경우에 인정한다. - 다 음 - 1. O14(임신중독증) 아래의 혈압과 단백뇨의 조건이 모두 충족되는 경우 - 아 래 - 가. 혈압: 정상혈압을 갖고 있던 여성에서 임신20주 이후에 수축기 혈압이 140 mmHg 이상이거나 확장기 혈압이 90㎜Hg 이상, 6시간 이상의 간격으로 최소한 2번 이상 증명된 경우 나. 단백뇨: 6시간 이상의 간격으로 2+이상(또는 100mg/dl 이상) 2번 이상 증명된 경우 또는 24시간 요중에 단백질이 300mg 이상 존재가 확인된 경우 2. O15(자간증) O14(임신중독증)의 조건을 충족하면서 임신성 고혈압에 의해 경련 (Convulsion)이 동반된 경우 3. O46(분만 전 출혈) 분만 전에(활발한 진통이 시작되기 전) 출혈이 있어 입원한 경우 또는 입원하여 분만 전에 출혈량에 관계없이 출혈이 있었던 경우(혈성이슬 제외) ※ 응고장애를 동반한 경우 O460(응고장애를 동반한 분만 전 출혈) 부여 가능 4. O67(분만 중 출혈) 분만 중 (활발한 진통이 시작된 후부터 태아의 만출까지 : 분만 제1.2기)에 과다출혈이 있었던 경우로 분만전(입원당시)과 비교 Hct가 10%이상 감소한 경우이거나 수혈이 필요하여 수혈을 실시한 경우 ※ 응고장애를 동반한 경우에는 응고 장애를 동반한 분만 중 출혈(O670) 부여 가능 5. O72(분만 후 출혈) 분만 제3기부터 분만 후 6주 이내(조기산후출혈과 지연산후출혈을 모두 포함)에 과다 출혈이 있었던 경우로 분만전(입원당시)과 비교 Hct가 10%이상 감소한 경우이거나 수혈이 필요하여 수혈을 실시한 경우 ※ 응고장애를 동반한 경우에는 O723(분만 후 응고 결여) 부여 가능 6. D62(급성 출혈 후 빈혈) 외과적 수술, 처치 후 다량의 출혈로 수술전(입원당시)과 비교 Hgb과Hct 수치의 10% 이상 감소 및 Hb 10g/㎗ 미만으로 저하되어 이에 대한 치료가 이루어진 경우(약제투여, 수혈 등) 7. O47(가진통) 임신 만기 전에 자궁의 불규칙적인 수축으로 인한 통증으로 수축이 자연 소실되거나 자궁경관의 개대가 없는 상태로 분만으로 이어지지 않은 진통으로 확인된 경우 8. O85(산후기 패혈증) 분만 후 첫 24시간을 제외한 산후 10일 이내에 2일간 계속하여 38℃(100.4℉) 이상의 체온상승이 확인된 경우 9. Z355(고령 초임산부의 관리) 초임산부로서 만 35세 이상인 경우 10. Z356(어린 초임산부의 관리) 초임산부로서 만 16세 미만인 경우 11. Z358(기타 고위험 임신의 관리) 경산으로 만 40세 이상인 경우와 만 35세 이상인 경산으로 전 출산과 만 5년 이상 Interval이 있는 경우 12. T814(달리 분류되지 않은 처치에 의한 감염) 수술부위의 통증, 국소 종창, 발적, 열감 등의 감염 징후를 동반하면서 - 표재성 창상, 심부 절개 부위 및 기관/강 등 외과수술 부위에서 농성 분비물이 나오는 경우 - 무균 처치시 획득된 체액이나 조직에서 미생물의 배양이 확인된 경우 - 무균 처치시 획득된 체액이나 조직에서 미생물이 분리된 경우 등으로 외과의사나 주치의사의 판단에 의해 감염으로 진단한 경우 13. E10(인슐린 의존성 당뇨병) 한국표준질병사인분류에 의하여 당뇨병이 불안정형(brittle), 연소성발병형(juvenile-onset), 케토증경향(ketosis-prone) 또는Ⅰ형(typeⅠ)인 경우 14. O141(중증의 전자간) - 전자간증이면서 다음의 기준 중 1개 이상 충족 ∙ 환자가 침상 안정 상태에서 적어도 6시간 간격으로 2회에 걸쳐 수축기 혈압 160mmHg 이상 또는 확장기 혈압 110mmHg 이상 ∙ 24시간 채뇨 소변에서 5gm이상의 단백뇨 또는 적어도 4시간 간격으로 2회 채뇨 점적뇨에서 3+이상 ∙ 24시간 500ml 이하의 핍뇨 ∙ 대뇌 장애 또는 시력 장애 ∙ 폐부종 또는 청색증 ∙ 상복부 또는 우상복부통증 ∙ 간기능 장애 ∙ 혈소판 감소증 ∙ 태아발육지연 15. O142(헬프(HELLP) 증후군) - 다음의 기준을 모두 충족 ∙ 용혈(hemolysis) Abnormal peripheral blood smear Increased bilirubin ≥ 1.2㎎/㎗ Increased LDH＞ 600 IU/L ∙ 간효소치 상승 Increased AST ≥ 72 IU/L Increased LDH as above ∙ 저혈소판혈증 Platelet count ＜ 100×10³/㎕ 16. O13(유의한 단백뇨를 동반하지 않은 임신성(임신-유발성)고혈압) 정상혈압을 갖고 있던 여성에서 임신20주 이후에 수축기 혈압이 140 mmHg 이상이거나 확장기 혈압이 90㎜Hg 이상, 6시간 이상의 간격으로 최소한 2번 이상 증명되고 분만 후까지 단백뇨가 동반되지 않고 고혈압으로 남아 있는 경우 (2012.7.1. 진료분부터 적용)

약 제

제 목	내 용
경구용 서방형제제(정제, 캡슐제, 과립제) 분할 처방·투여 인정여부(약제)	1. 모든 경구용 서방형 제제는 원칙적으로 분쇄(crush) 해서는 아니됨. 2. 경구용 서방형 제제 중 정제 및 캡슐제의 분할(split) 투여는 다음의 경우에만 인정함. - 다 음 - ○ 허가사항에 분할투여가 명시되어 있는 경우 * 시행일: 2015.10.1.