2020년도 요양급여 적정성 평가 계획 안내

☐ 2020년 적정성 평가 항목

구분(총 35항목)		평가항목(55개 세부항목)
신규(2)	진료행위(1)	수혈
	정신건강(1)	우울증 외래주1
계속 (33)	환자중심(1)	환자경험
	급성질환(5)	관상동맥우회술, 급성기뇌졸중, 폐렴 ∼허혈성심질환(급성심근경색증, 경피적관상동맥중재술)주2
	만성질환(4)	고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환
	암질환(5)	대장암, 유방암, 폐암, 위암, 간암 진료결과
	감염질환(1)	결핵
	정신건강(2)	의료급여 정신과, 정신건강 입원영역
	진료행위 및 약제(9)	∼약제급여(급성상·하기도감염 항생제, 주사제, 약품목수, 투약일당 약품비)주3, 수술의예방적항생제(18개 수술)주4, 혈액투석, 마취, 치과 근관치료, 진료량(4개 수술)주2주5
	기관단위(6)	요양병원, 중환자실, 병원표준화사망비, 위험도표준화재입원비, 신생아중환자실, 중소병원
예비	예비평가주6	치매, 내시경 검사 및 치료주7, 영상검사주8
주1) ’20년 상반기 본평가 계획(안) 심의 예정 주2) 향후 평가방향 협의 중 주3) ‘유소아 급성중이염 항생제’ 평가 항목은 ‘약제급여’ 평가로 통합 주4) 평가대상 수술(19개→18개 수술로 변경) - (유지 14종류) 대장수술, 담낭수술, 고관절치환술, 슬관절치환술, 개두술, 자궁적출술, 제왕절개술, 전립선절제술, 유방수술, 척추수술, 견부수술, 후두수술, 허니아수술, 폐절제술 - (신규 4종류) 골절수술, 혈관수술, 인공심박동기삽입술, 충수절제술 - (종료 5종류) 위수술, 심장수술, 갑상선수술, 녹내장수술, 백내장수술 주5) 4개 수술(고관절치환술, 식도암수술, 췌장암수술, 조혈모세포이식수술) 주6) 인력·예산 등 평가 수행 여건 고려하여 순차적으로 수행예정으로 정책적 우선순위에 따라 항목 변경 가능 주7) 내시경실 환자안전관리, 중증상부위장관출혈, 대장종양절제술(내시경)의 3개 신규평가 제안 항목을 통합‧조정 주8) MRI, 검사영역에서 의료방사선 피폭의 적정성 및 안전관리의 2개 신규평가 제안 항목을 통합‧조정 * ’20년부터 7개 질병군 포괄수가 평가 종료(’19년 진료분부터) * 계속 평가의 항목번호는 붙임1) 평가항목별 추진계획(안) 및 붙임2) 항목별 평가지표와 동일

※ 정책적 환경 및 평가 수행 여건을 고려하여 대상항목과 추진일정 일부 변경될 수 있음

☐ 2020년 평가항목별 주요 추진 일정

가. 신규·계속 평가

구분	평가항목	평가 차수	추진일정
			계획 공개주1)	대상 기간	조사표 수집주2)	의평조 심의		결과 공개
신규	수혈	1차	’20년 예정				’21년 예정
	우울증 외래	1차	’20년 예정				’21년 예정
계속	급성기 뇌졸중	8차	’18.4.	’18.7.~’18.12.	’19.5.	’20.3.		’20.4.
		9차	’20.4.	’20.7.~’20.12.	’21.5.	’22.3.		’22.4.
	폐렴	4차	’19.3.	’19.10.~’20.3.	’20.8.	’21.6.		’21.7.
	관상동맥우회술	6차	’18.4.	’18.7.~’19.6.	’19.12.	’20.7.		’20.8.
		7차	’19.4.	’19.7.~’20.6.	’20.12.	’21.7.		’21.8.
		8차	’20.4.	’20.7.~’21.6.	’21.12.	’22.7.		’22.8.
	고혈압	14차		’18.7.~’19.6.		’20.3.		’20.4.
		15차		’19.7.~’20.6.		’21.2.		’21.4.
		16차	’20.4.	’20.7.~’21.6.		’22.2.		’22.4.
	당뇨병	8차		’18.7.~’19.6.		’20.2.		’20.4.
		9차		’19.7.~’20.6.		’21.2.		’21.4.
		10차		’20.7.~’21.6.		’22.2.		’22.4.
	천식	6차	’18.4.	’18.7.~’19.6.		’20.1.		’20.3.
		7차		’19.7.~’20.6.		’21.2.		’21.4.
		8차		’20.7.~’21.6.		’22.2.		’22.4.
	만성폐쇄성폐질환	5차		’18.5.~’19.4.		’20.1.		’20.3.
		6차		’19.5.~’20.4.		’21.2.		’21.4.
		7차	’20.2.	’20.5.~’21.4.		’22.2.		’22.4.
	혈액투석	6차	’17.12.	’18.3.~’18.8.	’19.2.	’20.2.		’20.4.
		7차	’20.4.	’20.7~’20.12.	’21.6.	’22.7.		’22.9.
	대장암	7차		’18.1.~’18.12.	’19.7.	’20.4.		’20.5.
		8차		’20.1.~’20.12.	’21.7.	’22.4.		’22.5.
	유방암	7차		’19.1.~’19.12.	’20.8.	’21.4.		’21.5.
	폐암	5차		’18.1.~’18.12.	’19.6.	’20.2.		’20.3.
		6차		’20.1.~’20.12.	’21.6.	’22.2.		’22.3.
	위암	5차		’19.1.~’19.12.	’20.7.	’21.3.		’21.4.
	간암 진료결과	3차		’17.7.~’19.6.		’20.4.		’20.5.
		4차		’19.7.~’21.6.		’22.2.		’22.3.
	약제급여(4항목)	20차	’18.10.	’19.1.~’19.12.		’20.6.		’20.7.
		21차	’19.10.	’20.1.~’20.12.		’21.6.		’21.7.
	수술의예방적항생제	9차	’20.2.	’20.4.~’20.6.	’20.12.	’22.1.		’22.3.
	요양병원(2주기)	1차	’18.10.	’19.1.~’19.3.		’20.8.		’20.12.
		2차	’19.10.	’20.1.~’20.6.		’21.8.		’21.12.
		3차	’20.10.	’21.1.~’21.6		’22.8.		’22.12.
	의료급여 정신과	5차	’18.10.	’19.1.~’19.6.	’19.12.	’20.6.		’20.7.
		6차	’20.10	’21.1.~’21.6.	’21.12	’22.6.		’22.7.
	중환자실	3차	’19.1.	’19.5.~’19.7.	’19.12.	’20.7.		’20.8.
	신생아중환자실	2차	’20.4.	’20.7.~’20.12.	’21.5.	’22.1.		’22.2.
	병원표준화사망비 위험도표준화재입원비	3차	’19.10.	’20.1.~’20.12.		’21.11.		’21.12.
	환자경험	2차	’19.1.	’19.5.~’19.11.	’19.5.	’20.6.		’20.7.
	결핵	2차	’18.10.	’19.1.~’19.6.		’20.9.		’20.10.
		3차	’19.10.	’20.1.~’20.6.		’21.9.		’21.10.
		4차	’20.10.	’21.1.~’21.6.		’22.9.		’22.10.
	마취	1차	’18.7.	’18.10.~’18.12.	’19.6.	’20.3.		’20.4.
		2차	’20.8.	’20.10.~’20.12.	’21.5.	’22.1.		’22.2.
	치과 근관치료	1차	’18.4.	’18.10.~’19.3.		’20.11.		’20.12.
	정신건강 입원영역	1차	’19.5.	’19.8~’20.1.	’20.7.	’21.2		’21.3
	중소병원	1차	’19.8.	’19.11.~’20.10.	’20.11.	’21.11		’21.12
	진료량	․향후 평가방향 협의 중
	급성심근경색증	․향후 평가방향 협의 중
	경피적관상동맥중재술

주1) 1년 단위 매년 평가 항목 등 전년도와 동일한 사항(항목별 세부 계획 공개 등)은 생략 가능

(요양급여의 적정성 평가업무 운영규정 제8조제3항)

주2) 중소병원, 의료급여 정신과: 기관단위 조사표, 환자경험: 전화설문조사, 음영은 청구서 기반

나. 예비 평가

○ 치매*, 내시경 검사 및 치료, 영상검사 등 수행 예정

* ’20년 상반기 예비평가 완료 예정

※ 대상항목과 추진일정은 수행여건 등에 따라 일부 변경될 수 있음

[붙임 1]

평가항목별 추진계획

계속 평가   ※ 항목별 평가 기준 : 붙임 2. 참조

평가항목	당뇨병
평가목적 및 필요성	당뇨병 환자관리의 질 향상을 도모하여 합병증 발생 위험 감소
대상기관	상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 의원, 보건의료원, 보건소, 보건지소
대상기간	(8차) ’18년 7월~’19년 6월 외래진료분 (9차) ‘19년 7월~’20년 6월 외래진료분 (10차) ‘20년 7월~’21년 6월 외래진료분
평가방법	☑ 지표별 결과 산출 ☐ 종합점수 산출 ☑ 양호기관 선정
세부 추진일정	◈ 8차 평가 ☑평가결과 공개 - (의료평가조정위원회 심의) '20년 2월 - (평가결과 통보 및 공개, 인센티브 지급) '20년 4월 ◈ 9차 평가 ☑평가수행 - (평가자료 점검 및 구축) ‘20년 10월 - (자료 분석 및 결과산출) ’20년 11월~12월

※ 사업여건 및 환경변화에 따라 추진일정 등은 일부 변경될 수 있음

[붙임 2]

항목별 평가지표

당뇨병(8차)

평가지표(7개)
영역	지표명
과정(7)	분기별 1회 이상 방문 환자비율
	처방일수율
	동일 성분군 중복 처방률
	4성분군 이상 처방률
	당화혈색소 검사 시행률
	지질 검사 시행률
	안저 검사 시행률
모니터링지표(4개)
영역	지표명
과정(3)	미량알부민뇨 검사 시행률
	투약일당 약품비
	기준에 부합되지 않는 병용 처방률
결과(1)	당뇨병 입원 경험 환자비율

당뇨병(9차)

평가지표(7개)
영역	지표명
과정(7)	분기별 1회 이상 방문 환자비율
	처방일수율
	동일 성분군 중복 처방률
	4성분군 이상 처방률
	당화혈색소 검사 시행률
	지질 검사 시행률
	안저 검사 시행률
모니터링지표(4개)
영역	지표명
과정(3)	당뇨병성 신증 선별검사 시행률
	투약일당 약품비
	기준에 부합되지 않는 병용 처방률
결과(1)	당뇨병 입원 경험 환자비율