국민건강보험법 시행령 별표2 제3호 타목 1) 관련

수가 적용 질의응답

(보건복지부 고시 제2018-8호 및 9호 관련, 2018.1.23.적용)

(보건복지부 고시 제2020-163호 관련, 2021.1.1.적용)

(보건복지부 고시 제2021-21호 관련, 2021.2.1.적용)

※ 추가·변경사항은 밑줄 표시

1. 수가 산정

연번	질의	답변
1	국민건강보험법 시행령 별표2 제3호 타목 1)의 병원 및 의원의 범위는?	○ 의료법 제3조 제2항 제1호 가목 및 제3호 가목의 병원 및 의원을 의미함 다만, 결핵의 경우 종합병원, 상급종합병원을 포함함
2	당뇨 진단을 위해 실시하는 정량과 반정량 검사의 경우 각 1회 본인부담면제가 가능한지?	○ 정량검사 또는 반정량 검사 중 1가지 검사방법에 대해 1회에 한하여 본인부담을 면제함
3	입원 중인 환자에 대해서도 적용 가능한지?	○ 본인부담 면제 대상은 의료기관을 외래로 방문한 환자에 한함
4	고혈압‧당뇨‧결핵 모두 의심자로 건강검진결과를 통보받은 경우 진찰료 각 1회 본인부담 면제가 가능한지?	○ 진찰료 산정기준 등은 기존 건강보험 관계 법령을 따르며, 동일의사가 동시에 2가지 이상 상병에 대하여 진찰을 한 경우 진찰료는 1회 산정하고 있음. 고혈압‧당뇨‧결핵 중 2가지 이상 질환이 의심되는 환자가 의료기관을 방문하여 동일 의사에게 진료를 받은 경우 진찰료는 1회 산정하고 해당 진찰료에 대한 본인부담이 면제됨
5	의료질평가지원금(상급종합병원, 종합병원), 전문병원 관리료, 전문병원 의료질평가지원금도 본인부담 면제 대상인지?	○ 요양기관 종별에 따라 산정가능한 전문병원관리료, 전문병원 의료질평가지원금 또는 의료질평가지원금 각 1회 적용함 (2021년 2월 1일 진료분부터 적용됨).
6	결핵 진단을 위해 실시하는 검사 중 누600 관찰판정-현미경 또는 누601가 특수배양-항산균 배양 및 동정의 3회 이내의 의미는?	○ 결핵진료지침에서 폐결핵이 의심되는 환자는 최소한 2회, 가능한 3회의 도말 및 배양검사를 시행토록 권고하는 바, 검사방법을 불문하고 누600에 대하여 3회 이내, 누601가에 대하여 3회 이내 본인부담을 면제함
7	본인부담 면제는 언제부터 적용되나요?	○ 고혈압·당뇨 확진검사 본인부담 면제는 ‘18년 1월 23일 시행이지만 건강보험은 ’18년 1월 1일 진료분 부터 소급 적용함 ○ 결핵 확진검사 본인부담 면제는 ’21년 1월 1일부터 적용함
8	날짜를 달리하여 결핵 확진 검사를 시행한 경우 본인부담면제 여부는?	○ 일반건강검진 폐결핵 질환의심으로 추가 검사를 실시하는 경우, 첫 1회에 한하여 본인부담면제가 가능함.

2. 청구 방법

연번	질의	답변
1	본인부담 면제 대상자의 특정기호 기재방법은?	○ 명일련 단위 특정내역 구분코드 “MT002” 란에 특정기호 “F022” 기재함 - 차상위 환자(공상 등 구분 C, E, F 해당)의 경우에도 특정기호 “F022” 기재 * F022: 국민건강보험법 시행령 별표2 제3호 타목 1)에 따른 본인부담 면제 대상자
2	본인부담 면제 대상인 의료질평가지원금(상급종합병원, 종합병원), 전문병원 관리료, 전문병원 의료질평가지원금은 분리청구 하는지?	○ 본인부담 면제 대상은 ‘F022’ 특정기호를 기재하여 하나의 명세서로 작성하여 청구함
3	본인부담 면제 대상자(F022)의 본인일부부담금 및 청구액은?	○ 본인일부부담금은 “0”를 기재하며, 청구액은 요양급여비용총액의 금액을 기재함
4	당일 고혈압·당뇨병‧결핵 치료 관련 처방전 발행이나, 추가 검사(HbA1C 등)ㆍ처치를 실시한 경우 명세서 작성방법은?	○ 처방전 발행 및 추가 검사(HbA1C 등)ㆍ처치 등은 본인부담 면제 진료비 명세서와 별도 분리청구함 * 건강검진결과에 따른 고혈압‧당뇨·결핵 의심자에 대한 본인부담 면제 진료비 명세서에 처방전 발행 내역이 있는 경우 심사불능되며, 추가 검사 및· 처치내역 등이 함께 청구될 경우 심사 조정될 수 있음) * 분리청구 명세서에 상해외인코드 기재 없이 청구하며, 내원일수, 요양급여일수 해당명세서의 실일수를 기재
5	타 상병 진료비의 청구방법은?	○ 본인부담 면제 진료비 명세서와 별도 분리청구하며, 상해외인코드 기재없이 청구하고, 총내원일수, 요양급여일수는 해당 명세서의 실 일수를 기재함