「요양비의 보험급여 기준 및 방법」일부개정

1. 개정이유

「국민건강보험법」 시행규칙의 개정(2011. 7. 1. 시행)으로 제1형 당뇨병환자의 소모성재료 구입비용을 요양비로 지원하고자 관련 고시 내용을 정비하려는 것임

2. 주요내용

가. 제1형 당뇨병환자의 혈당검사시 사용하는 검사지에 대해 요양비로 지원하고자 함(안 제4조)

나. 제1형 당뇨병환자로 공단에 등록한 자가 해당전문의의 처방에 의해 구입한 혈당검사지는 기준금액의 80%에 대해 지원하며,

- 지원기준은 1개당 300원씩, 1일 최대 4개까지 적용함(안 제4조제3항 및 제6조)

다. 혈당측정 검사지를 판매하고자 하는 업소는 공단에 등록하여야 함

(안 제4조제3항)

3. 참고사항

가. 관계법령 : 「국민건강보험법」 제44조,「국민건강보험법 시행규칙」 제15조제1항

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 별도조치 필요 없음

라. 기    타 :  (1) 신․구조문대비표, 별첨

(2) 행정예고 : 2011. 5. 24. ∼ 5. 30.

(3) 규제심사 : 규제신설․폐지 없음

보건복지부 고시 제2011 -  호

「국민건강보험법」 제44조,「국민건강보험법 시행규칙」 제15조제1항 규정에 의한 “요양비의 보험급여 기준 및 방법” (보건복지부 고시 제2010-142호, 2010. 12. 31)을 다음과 같이 개정․고시합니다.

2011년  월  일

보 건 복 지 부 장 관

요양비의 보험급여 기준 및 방법 일부개정안

요양비의 보험급여 기준 및 방법 중 일부를 다음과 같이 개정한다.

제4조 및 제5조를 각각 제5조 및 제6조로 하고, 제4조를 다음과 같이 신설한다.

제4조(제1형 당뇨병환자 소모성재료 등) ① 규칙 제15조제1항제4호의 “제1형 당뇨병환자”란 별표 3의 제1형 당뇨병환자 소모성재료 세부인정기준 제1호 각 목에 해당하는 것으로 진단받은 환자로서 법 제12조에 따른 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에 등록한 자를 말한다.

② 규칙 제15조제1항제4호의 “혈당검사에 사용되는 소모성재료”란 「의료기기법」 관련 규정에 따라 식품의약품안전청장이 신고를 받은 품목의 혈당측정검사지를 말한다.

③ 제1형 당뇨병환자에게 혈당검사에 사용되는 소모성재료를 판매하는 의료기기판매업소 등이 규칙 제15조제2항제4호에 따라 공단에 등록하는 기준은 별표 2의2와 같다.

제5조(종전의 제4조)제1항제4호를 제5호로 하고, 같은 항에 제4호를 다음과 같이 신설하며, 같은 조 제2항 및 제3항을 각각 다음과 같이 한다.

4. 규칙 제15조제1항제4호의 경우에는 기준가격의 100분의 80에 해당하는 금액

② 제1항제1호부터 제4호까지의 규정에도 불구하고 「국민건강보험법 시행령」(이하 “영”이라 한다) 별표 2 제3호라목의 희귀난치성질환을 가진 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 각 호의 구분에 따른 금액을 지급한다.

1. 규칙 제15조제1항제1호 및 제2호에 해당하는 경우: 요양급여비용에 상당하는 금액

2. 규칙 제15조제1항제2호 중 만성신부전증환자가 의사의 처방전에 따라 자동복막투석에 사용되는 소모성재료를 요양기관 외의 의약품판매업소에서 구입․사용한 경우: 5,640원/일

3. 규칙 제15조제1항제3호에 해당하는 경우: 12만원/월

4. 규칙 제15조제1항제4호에 해당하는 경우: 300원/개

③ 제1항제1호부터 제4호까지의 규정에도 불구하고 영 별표 2 제3호라목의 희귀난치성질환 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람 또는 18세 미만의 아동이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 각 호의 구분에 따른 금액을 지급한다.

1. 규칙 제15조제1항제1호 및 제2호에 해당하는 경우: 요양급여비용의 100분의 85에 상당하는 금액

2. 규칙 제15조제1항제2호 중 만성신부전증환자가 의사의 처방전에 따라 자동복막투석에 사용되는 소모성재료를 요양기관 외의 의약품판매업소에서 구입․사용한 경우: 구입금액의 100분의 85에 해당하는 금액

3. 규칙 제15조제1항제3호에 해당하는 경우: 10만2천원/월

4. 규칙 제15조제1항제4호에 해당하는 경우: 구입금액의 100분의 85에 해당하는 금액

제6조(종전의 제5조) 중 “별표 2와”를 “별표 3과”로 한다.

별표 2의2를 별지와 같이 신설하고, 별표 1과 별표 3을 별지와 같이 한다.

별지 제1호서식부터 별지 제3호서식까지를 각각 별지와 같이 신설한다.

부칙

제1조(시행일) 이 고시는 2011년 7월 1일부터 시행한다.

제2조(이 고시 시행을 위한 준비행위) 공단 이사장은 이 고시 시행 전에 제4조제3항의 개정규정에 따른 당뇨 소모성재료 판매업소 등록 을 위한 서류접수 등 혈당측정검사지에 대한 요양비 지급을 위하여 필요한 준비를 할 수 있다.

[별표1] 자동복막투석 소모성재료 공급업소 기준 등(제2조제2항 관련)

1. 자동복막투석에 사용되는 소모성재료는 식품의약품안전청장으로부터 허가받은 품목에 한한다.

2. 자동복막투석 소모성재료 공급업소는 식품의약품안전청장으로부터 당해 자동복막투석에 사용되는 소모성재료의 수입 또는 제조 품목 허가(신고 포함)를 받은 업소 및 동 제품의 판매대행 업소에 한한다.

3. 자동복막투석에 사용되는 소모성재료 공급업소의 서비스 기준은 다음 각 목과 같다.

가. 공급업소는 환자가 소모성재료를 구입할 경우 사용장소까지 직접 공급하되 운임비용 등의 명목으로 일정 금액을 징수하여서는 아니 된다.

나. 공급업소는 전문의의 처방에 따라 적정한 투석이 될 수 있도록 기기 조작 등의 지원을 하여야 한다.

다. 공급업소는 자동복막투석기 사용료 등의 명목으로 별도의 금액을 징수하여서는 아니 된다.

4. 자동복막투석에 사용되는 소모성재료의 기준금액은 다음 각목과 같다.

가. 자동복막투석에 사용되는 소모성재료의 기준가격은 1일 5,640원으로 한다.

나. 제5조 2호의 기준금액 이내의 금액으로 구입했을 경우, 실구입가의 100분의 80에 해당하는 금액

다. 제5조 2호의 기준금액을 초과하는 금액으로 구입했을 경우, 기준금액의 100분의 80에 해당하는 금액

5. 자동복막투석에 사용되는 소모성재료를 공급하고자 하는 업체는 공단이사장이 정하여 공고하는 기준에 따라 공단에 등록신청을 하여야 한다.

6. 공단은 자동복막투석에 사용되는 소모성재료 공급업소의 기준, 서비스내용 및 가격 등에 대하여 공고하여야 한다.

[별표 2의2]

당뇨 소모성재료 공급업소 등록의 기준 등(제4조제3항 관련)

1. 당뇨 소모성재료 공급업소 등록기준은 다음 각목과 같다.

가. 당뇨 소모성재료 공급업소는 식품의약품안전청장으로부터 당해 혈당검사에 사용되는 소모성재료의 수입 또는 제조 품목 신고(허가 포함)를 받은 업소 및 동 제품의 판매대행 업소에 한한다.

나. 혈당검사에 사용되는 혈당측정검사지는 1일당 4개 이내의 범위에서 보험급여를 실시한다.

다. 당뇨 소모성재료를 공급하고자 하는 업체는 등록기준에 따라 공단에 등록신청을 하여야 하며, 수입 또는 제조업체는 판매되는 제품도 같이 등록하여야 한다.

2. 혈당검사에 사용되는 소모성재료에 대한 요양비 지급기준은 다음 각목과 같다.

가. 혈당검사에 사용되는 소모성재료의 기준금액은 1개당 300원으로 한다

나. 가목의 기준금액 이내의 금액으로 구입했을 경우, 실구입가의 100분의 80에 해당하는 금액

다. 가목의 기준금액을 초과하는 금액으로 구입했을 경우, 기준금액의 100분의 80에 해당하는 금액

3. 혈당검사에 사용되는 소모성재료를 판매하고자 하는 업체는 공단이사장이 정하여 공고하는 기준에 따라 공단에 등록신청을 하여야 한다.

4. 공단은 혈당검사에 사용되는 소모성재료 판매업소의 기준 등에 대하여 공고하여야 한다.

[별표 3] 요양비의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(제6조 관련)
구 분	세부인정기준
자동복막투석 소모성재료	1. 자동복막투석에 사용되는 소모성재료에 대한 보험급여는 다음과 같은 경우에 적용한다. 가. 복막평형검사 결과 등 자동복막투석이 적합하다고 내과전문의(소아의 경우, 소아청소년과전문의 가능)가 판단한 자 2. 처방전은 내과전문의(소아의 경우, 소아청소년과전문의 가능)가 발행하여야 한다. 3. 처방기간은 1회 1개월 처방을 원칙으로 하되, 해당 전문의의 판단에 따라 변경 가능하다. 4. 처방전(「의료법 시행규칙」 별지 제9호서식)에는 소모성재료 처방일수를 기재한다.
가정산소치료	1. 가정산소치료서비스는 다음 각 목과 같은 경우에 적용한다. 가. 중증의 만성심폐질환자 등 산소치료가 필요하다고 인정되는 자 중 90일 동안의 적절한 내과적 치료 후 별도로 시행된 동맥혈 가스검사의 결과가 다음의 각 항목 중 하나에 해당하는 경우 - 다음 - (1) 동맥혈 산소분압이 56mmHg 미만인 경우 (2) 동맥형 산소포화도가 88% 이하인 경우 (3) 동맥혈 산소분압이 56～59mmHg이면서 적혈구 증가증(헤마토크리트가 55%를 넘는 경우)이 있거나, 울혈성 심부전을 시사하는 말초부종이 있거나, 폐동맥고혈압이 있는 경우 (4) 동맥혈 산소포화도가 89%이면서 적혈구 증가증(헤마토크리트가 55%를 넘는 경우)이 있거나, 울혈성 심부전을 시사하는 말초부종이 있거나, 폐동맥고혈압이 있는 경우 나. 호흡기 1급 및 2급 장애인으로서 별도 검사 없이 제2호의 전문의 판단에 따라 처방전을 발급받은 경우 2. 산소치료처방전은 내과전문의, 결핵과전문의 및 흉부외과전문의가 발행하여야 한다. 다만, 소아의 경우에는 소아청소년과전문의가 발행할 수 있다. 3. 산소치료의 처방기간은 1회 6개월 이내로 한다. 다만, 호흡기 1급 및 2급 장애인의 산소치료 처방기간은 1회 1년 이내로 할 수 있다.
제1형 당뇨병환자 소모성재료	1. 제1형 당뇨병환자의 혈당검사에 사용되는 혈당측정검사지에 대한 보험급여는 담당의사가 다음기준에 해당한다고 진단한 사람으로서, 공단에 신청하여 등록된 자가 구입․사용한 경우에 1일당 최대 4개의 범위 내에서 적용한다. - 다음 - 가. 적절한 혈당조절을 위해 인슐린 투여가 반드시 필요하면서, 나. 다음의 조건 중 하나 이상을 가지고 있는 경우 (1) 혈중 씨펩타이드(c-peptide) 수치가 기저치 0.6ng/ml 이하, 경구포도당섭취자극(또는 글루카곤 주사, 식사 후 등) 후 1.8ng/ml 이하 또는 24시간 소변 씨펩타이드(C-peptide) 수치가 30μg/24hr 미만인 경우 (2) 최초 진단시 당뇨병성케톤산증(DKA)의 병력이 있는 경우 (3) 글루타민산탈탄산효소항체(GAD)등 췌도 또는 인슐린 등에 대한 자가항체 양성인 경우 * 단, 위의 조건에 해당된다 할지라도 제2형 당뇨병환자는 제외한다. 2. 제1형 당뇨병환자 등록신청서 및 처방전은 내과전문의, 소아청소년과전문의가 발행하여야 한다. 3. 처방기간은 1회 90일 이내로 한다. 4. 처방전(별지 제3호서식)에는 소모성재료 처방개수 및 처방일수를 기재한다.

■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제1호서식]
건강보험 제1형 당뇨병환자 등록 신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞 면)
① 수진자 (당뇨환자)	성명	주민등록번호
전화번호(자택)	휴대전화
② 요양기관 확인란	진료과목		진단확인일
진단명		상병기호
확인사항	(1)	□ 인슐린 투여
(2)	□ c-peptide 0.6ng/ml 이하 □ 경구포도당섭취자극(또는 글루카곤 주사, 식사 후 등) 후 1.8ng/ml 이하 □ 24시간 소변 씨펩타이드(C-peptide) 수치가 30μg/24hr 미만 □ 최초 진단시 당뇨병성케톤산증(DKA)의 병력 □ 글루타민산탈탄산효소항체(GAD) 등 췌도 또는 인슐린 등에 대한 자가항체 양성인 경우
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함
년 월 일
요양기관명(기호) :	( )
담당의사(면허번호) :	( )
전문과목(전문의 자격번호) :	( )
위와 같이 건강보험 제1형 당뇨병환자 등록을 신청합니다.
년 월 일
③신청인	(서명 또는 인)
수진자와의 관계	( )	전화번호	( )
국민건강보험공단 이사장 귀하
본인은 상기와 같이 건강보험 제1형 당뇨병환자 등록 대상자로 등록된 정보를 진료상 필요에 따라 요양기관 등에 제공하는 것에 동의합니다. 이 내용은 정보의 변경 신고에도 유효합니다.
		④본인		(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷 면)
제출서류	수진자와의 관계를 입증할 수 있는 서류(가족이 신청한 경우에 한합니다) - 주민등록표등본, 가족관계증명서 등
유의사항
1. 확인사항의 (1), (2)번이 동시에 만족해야 건강보험 제1형 당뇨병환자로 등록이 가능합니다. 2. 등록 신청서는 반드시 내과․소아청소년과 전문의가 발행하여야 합니다.
작성방법
① : 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. - 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재). ② : 요양기관에서 기재하는 항목입니다. ③ 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 수진자(제1형 당뇨병환자) - 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 ④ : 반드시 수진자 본인의 이름을 기재한 후 본인이 서명을 하거나 인장을 찍어야합니다.

■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제2호서식]
건강보험 제1형 당뇨병환자 변경 및 해지 신고(신청)서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
수진자 (당뇨환자)		성명		주민등록번호
		전화번호(자택)		(휴대전화)
□ 변경사항		변경항목	변경 전			변경 후
		성명
		주민등록번호
		요양기관 확인란
□ 해지사항		해지일자
		해지사유	□ 본인신청 □ 판정오류 □ 직권 ( )
본인은 위와 같이 건강보험 제1형 당뇨병환자 등록 신청의 변경(해지)를 신고(신청)합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
수진자(제1형 당뇨병환자)와의 관계				( )	전화번호		( )
국민건강보험공단 이사장 귀하
제출서류	1. 수진자와의 관계를 입증할 수 있는 서류(가족이 신청한 경우에 한합니다) - 주민등록표등본, 가족관계증명서 등 2. 요양기관 확인란(변경), 판정오류(해지)를 입증할 수 있는 서류 - 의사소견서 등
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제3호서식]
당뇨 소모성재료 처방전
□ 재발급
수 진 자	건강보험증번호			성명
	주민(외국인)등록번호			전화번호 (자택) (휴대폰)
진료과목			상병명				상병코드
당뇨 소모성재료(혈당측정검사지) 처방사항
1일 처방개수		총 처방일수			총계		비고
처방전 사용기간	교부일로부터 ( ) 일간				※ 사용기간 내에 구입․제출하여야 합니다.
년 월 일
요양기관 명칭
요양기관 기호
담당의사		(서명 또는 인)			면허번호:	제 호
전문과목					전문의 자격번호:
유 의 사 항
1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오. 3. 처방전은 반드시 내과․소아청소년과 전문의가 발행하여야 합니다. 4. 1일 처방개수는 4개 이하로 제한되며, 총계는 1일 처방개수에 총 처방일수를 곱하여 얻은 값입니다. 5. 총 처방일수는 최대 90일을 넘지 못합니다. 6. 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 “재발급”에 ☑ 표시한 후 재발행하면 됩니다. 7. 주민(외국인)등록번호란에 외국인의 경우 외국인 등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 적습니다. ※ 처방전 발행 의사는 환자의 혈당측정 검사기록을 확인하여, 실제 측정횟수에 따라 혈당측정검사지를 처방할 수 있습니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

신구조문 대비표

현 행	개 정 안
<신 설>	제4조(제1형 당뇨병환자 소모성재료 등) ① 규칙 제15조제1항제4호의 “제1형 당뇨병환자”란 별표 3의 제1형 당뇨병환자 소모성재료 세부인정기준 제1호 각 목에 해당하는 것으로 진단받은 환자로서 법 제12조에 따른 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에 등록한 자를 말한다. ② 규칙 제15조제1항제4호의 “혈당검사에 사용되는 소모성재료”란 「의료기기법」 관련 규정에 따라 식품의약품안전청장이 신고를 받은 품목의 혈당측정검사지를 말한다. ③ 제1형 당뇨병환자에게 혈당검사에 사용되는 소모성재료를 판매하는 의료기기판매업소 등이 규칙 제15조제2항제4호에 따라 공단에 등록하는 기준은 별표 2의2와 같다.
제4조(지급금액) ① 규칙 제15조제4항에 의한 요양비의 지급금액은 다음 각 호의 금액으로 한다.	제5조(지급금액) ① ------------------------------------------------------------------------.
1. ∼ 3. (생 략)	1. ∼ 3. (현행과 같음)
<신 설>	4. 규칙 제15조제1항제4호의 경우에는 기준가격의 100분의 80에 해당하는 금액
4. (생 략)	5. (현행 제4호와 같음)
② 제1항 제1호 내지 제3호에도 불구하고 시행령 별표2 제3호라목1)에 해당하는 자에는 규칙 제15조 제1항 제1호 및 제2호의 경우에는 요양급여비용에 상당하는 금액을, 규칙 제15조 제1항 제2호 중 만성신부전증환자가 의사의 처방전에 의하여 자동복막투석에 사용되는 소모성재료를 요양기관외의 의약품판매업소에서 구입․사용한 5,640원/일을, 규칙 제15조 제1항 제3호의 경우에는 12만원/월을 지급한다.	② 제1항제1호부터 제4호까지의 규정에도 불구하고 「국민건강보험법 시행령」(이하 “영”이라 한다) 별표2제3호라목의 희귀난치성질환을 가진 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 각 호의 구분에 따른 금액을 지급한다. 1. 규칙 제15조제1항제1호 및 제2호에 해당하는 경우: 요양급여비용에 상당하는 금액 2. 규칙 제15조제1항제2호 중 만성신부전증환자가 의사의 처방전에 따라 자동복막투석에 사용되는 소모성재료를 요양기관 외의 의약품판매업소에서 구입․사용한 경우: 5,640원/일 3. 규칙 제15조제1항제3호에 해당하는 경우: 12만원/월 4. 규칙 제15조제1항제4호에 해당하는 경우: 300원/개
③ 제1항 제1호 내지 제3호에도 불구하고 시행령 별표2 제3호라목2)에 해당하는 자에는 규칙 제15조 제1항 제1호 및 제2호의 경우에는 요양급여비용의 100분의 85에 상당하는 금액을, 규칙 제15조 제1항제2호 중 만성신부전증환자가 의사의 처방전에 의하여 자동복막투석에 사용되는 소모성재료를 요양기관외의 의약품판매업소에서 구입·사용한 경우에는 100분의 85에 해당하는 금액을, 규칙 제15조 제1항 제3호의 경우에는 10만2천원/월을 지급한다.	③ 제1항제1호부터 제4호까지의 규정에도 불구하고 별표2제3호라목의 희귀난치성질환 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람 또는 18세 미만의 아동이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 각 호의 구분에 따른 금액을 지급한다. 1. 규칙 제15조제1항제1호 및 제2호에 해당하는 경우: 요양급여비용의 100분의 85에 상당하는 금액 2. 규칙 제15조제1항제2호 중 만성신부전증환자가 의사의 처방전에 따라 자동복막투석에 사용되는 소모성재료를 요양기관 외의 의약품판매업소에서 구입․사용한 경우: 구입금액의 100분의 85에 해당하는 금액 3. 규칙 제15조제1항제3호에 해당하는 경우: 10만2천원/월 4. 규칙 제15조제1항제4호에 해당하는 경우: 구입금액의 100분의 85에 해당하는 금액
제5조(요양비의 적용기준 및 방법) 요양비의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 별표2와 같다.	제6조(요양비의 적용기준 및 방법) ------------------------------------------- 별표 3과 ---.