[붙 임]

서방형 메트포민제제 청구코드 등

□ 아래와 같은 경우의 청구코드

서방형 메트포민제제로 금액(500mg정 94원, 750mg정 118원, 1,000mg정 141원) 초과시 청구코드

(단위: 원)

코 드	품 명	상한금액
65560008J	글루코다운오알서방정500밀리그램(메트포르민염산염)	94
64350084J	메가폴민서방정(염산메트포르민)	94
64250162J	메토파지엑스알서방정500밀리그램(염산메트포르민)	94
64810032J	다이미트엑스알서방정(메트포르민염산염)	94
66890002J	노바메트지알정500밀리그람(염산메트포르민)	94
64360103J	메트그린에스알정500밀리그람(염산메트포르민)	94
66170011J	글루코파지엑스알서방정(염산메트포르민)	94
64160036J	다이아벡스엑스알서방정(염산메트포르민)	94
65560345J	글루코다운오알서방정750mg	118
66170058J	글루코파지엑스알1000밀리그램서방정(메트포르민염산염)	141
64160464J	다이아벡스엑스알정1000밀리그램(메트포르민염산염)	141

□ 처방내역 작성예시

○ 서방형 메트포민제제 500mg정 94원 초과약제 청구시 :

처방전교부번호	처방 일수	줄번호	구분 코드	코드	품명	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수
2011060100001	1	001	3	65560008J	65560008J	1	1	1

※ 고시에서 정한 상한금액 초과 약제 본인부담액 산정방법

(실구입가-94원) ＋ {94원×법정본인부담률(30% 등)}