■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제12호의4서식]
제1형 당뇨 소모성 재료 처방전
□ 재발급
보장기관명(기호)		의료급여 종별	1종 ㆍ 2종
급여를 받기로 결정된 자	성 명	주민(외국인)등록번호
전화번호	이동전화번호
주 소
진료과목		상병명		상병코드
확인사항	(1) ［ ］적절한 혈당조절을 위해 인슐린 투여가 반드시 필요하고,
(2) 다음의 어느 하나에 해당하여야 함.
［ ］ 혈중 씨-펩타이드(c-peptide) 수치의 기저치(base level)가 0.6ng/ml 이하인 경우 ［ ］ 혈중 씨-펩타이드(c-peptide) 수치가 경구포도당섭취자극(또는 글루카곤 주사, 식사 등) 후 1.8ng/ml 이하인 경우 ［ ］ 24시간 소변 씨-펩타이드(c-peptide) 수치가 30μg/24hr 미만인 경우 ［ ］ 당뇨병성케톤산증(diabetic ketoacidosis)의 병력이 있는 경우 ［ ］ 췌도 또는 인슐린 등에 대한 항글루타민산탈탄산효소항체(anti-GAD antiboy) 등 자가항체 양성인 경우
당뇨 소모성재료(혈당측정검사지) 처방사항
1일 처방 개수	총 처방일수	총계	비고
처방전 사용기간	발급일로부터 7일간	※ 사용기간 내에 구입ㆍ제출하여야 합니다.
년 월 일
의료급여기관명칭(기호)
담당의사 성명			(서명 또는 인)
면허번호
전문과목		전문의 자격번호
유 의 사 항
1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오. 3. 처방전은 반드시 내과ㆍ소아청소년과ㆍ가정의학과 전문의가 발행하여야 합니다. 4. 1일 처방 개수는 4개 이하로 제한되며, 총계는 1일 처방 개수에 총 처방일수를 곱하여 얻은 값입니다. 5. 총 처방일수는 최대 90일을 넘지 못합니다. 6. 처방전 사용기간 내에 환자가 처방전을 분실한 경우 “재발급”에 ☑ 표시한 후 재발급할 수 있습니다. 7. 주민(외국인)등록번호란에 외국인의 경우 외국인 등록번호를 적습니다. ※ 처방전 발행 의사는 환자의 혈당측정 검사기록을 확인하여, 실제 측정 횟수에 따라 혈당측정검사지를 처방할 수 있습니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))