약국 요양급여비용 본인부담률 차등 적용에 관한 지침

Ⅰ. 개  요

□ (목적) 본 지침은 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시 제2011-86호)」 제6조의 적용방법을 규정하려는 것임

제6조(약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령 제22조 제1항 [별표2] 제1호 다목 3)에 따라 상급종합병원 외래진료 시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 50, 종합병원 외래진료 시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 40에 해당하는 금액을 부담하는 질병은 별표5와 같다.

□ (적용대상 질병) 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제6조 별표5에 해당하는 질병이 약국 본인부담률 차등 적용대상 질병(이하 ‘차등적용 질병’이라 한다)이며, 동일한 4단 질병분류기호에 해당하는 질병이 2개 이상인 경우 별표5에 포함되어있지 않더라도 해당질병은 모두 적용대상임

◇ 예시) B35.2의 대표 질병명인 ‘손백선’만 질병목록에 포함되어 있으나 ‘손백선’과 4단 질병코드가 동일한 ‘손의 피부사상균증’, ‘손 도장부스럼’도 차등적용 질병임

□ (적용범위) 차등적용 질병은 상급종합병원 또는 종합병원(이하 ‘대형병원’이라 한다) 외래 진료시 발급된 원외처방에 의한 약국 조제시에만 적용하며, 입원환자 또는 의약분업예외환자에 대해서는 적용하지 아니함

Ⅱ. 대형병원 외래환자의 약국 요양급여비용 본인부담률 세부적용 방법

1. 복합상병(주상병, 부상병)으로 대형병원 처방전에 따라 약 조제받는 경우

□ 동일의사에게 진료를 받는 경우

○ 차등적용 질병이 주상병이고, 타상병이 부상병일 경우 : 약국요양급여비용 총액의 40∼50%

○ 차등적용 질병이 부상병이고, 타상병이 주상병일 경우 : 약국요양급여비용 총액의 30%

□ 진료과목이 다른 경우

○ 차등적용 질병 : 약국요양급여비용 총액의 40∼50%

○ 차등적용 질병 외 : 약국요양급여비용 총액의 30%

◇ 예시) 고혈압과 급성세기관지염으로 대형병원 동일의사에게 외래진료받을 경우, 고혈압이 주상병이면 40∼50%의 본인부담률, 급성세기관지염이 주상병이면 30% 본인부담률 적용

구분	차등적용 질병 + 타 질병
	동일의사		진료과 각각
	차등적용 질병(주상병) 타질병(부상병)	타질병(주상병) 차등적용 질병(부상병)	차등적용 질병	타 질병
본인 부담률	50%(40%)	30%	50%(40%)	30%

2. 중증·희귀난치성질환 등 본인부담인하 산정특례질환과 차등적용 질병으로 대형병원 처방전에 따라 약 조제받는 경우

□ 동일의사에게 진료를 받는 경우 : 약국요양급여비용 총액의 5∼10%

□ 진료과목이 다른 경우

○ 차등적용 질병 : 약국요양급여비용 총액의 40∼50%

○ 중증·희귀난치성질환 등 본인부담인하 산정특례질환 : 약국요양급여비용 총액의 5∼10%

◇ 예시) 폐암환자가 감기로 대형병원의 동일의사에게 진료받을 경우, 5∼10%의 해당 본인부담률을 적용하고, 진료과가 다를 경우에는 감기에 대해서는 40∼50%의 본인부담률 적용

구분	차등적용 질병 + 본인부담 인하 산정특례 질병
	동일의사	진료과 각각
	본인부담인하 산정특례질병, 차등적용 질병	차등적용 질병	본인부담 인하 산정특례 질병
본인부담률	5%,10%	50%,40%	5%,10%

3. 그 외 적용방법에 관한 사항

□ 타 요양기관에서 의뢰되어 차등적용 질병으로 대형병원 외래진료시 : 약국요양급여비용 총액의 40∼50%

□ 최종진단명 확진 이전의 대형병원 외래환자 : 확진 전 질병분류기호가 차등적용 질병에 해당하는 경우 약국요양급여비용 총액의 40∼50%

* 확진 전 질병은 대부분 4단 코드내 .8(기타) 또는 .9(상세불명)으로 코딩됨

□ 차등적용 질병으로 대형병원 응급실에 내원한 외래환자 : 응급증상 및 이에 준하는 증상*에 해당될 경우에는 30%, 그렇지 않을 경우에는 40∼50%

* 응급의료에관한법률 시행규칙 별표1에 해당되는 증상

□ 차등적용 질병으로 외래수술을 받거나, 입원진료후 퇴원한 환자가 차등적용 질병으로 외래진료받는 경우 : 약국요양급여비용 총액의 40∼50%

약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상

- 상급종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액의 100분의 50, 종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액의 100분의 40을 본인일부부담

- 다만, E11.2∼E11.9 상병에 해당되더라도 인슐린을 처방(인슐린 단독요법 또는 인슐린과 경구용 치료제의 병용 요법)받거나 투여중인 경우에는 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상에서 제외

구분	대 상	특정기호
1	감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 결장염(A09.0∼A09.9)	V252
2	손 백선(B35.2)	V252
	발 백선(B35.3)
	체부 백선(B35.4)
	와상 백선(B35.5)
	사타구니 백선증(B35.6)
	기타 피부사상균증(B35.8)
	상세불명의 피부사상균증(B35.9)
3	신장 합병증 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.2)	V252
	눈 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.3)
	신경학적 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.4)
	순환기계 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.5)
	기타 명시된 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.6)
	다발성 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.7)
	상세불명의 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.8)
	합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병(E11.9)
4	지질단백질대사장애 및 기타 지질증(E78.0∼E78.9)	V252
5	다래끼 및 콩다래끼(H00.0∼H00.1)	V252
6	눈물계통의 장애(H04.0∼H04.9)	V252
7	결막염(H10.0∼H10.9)	V252
8	노년성 백내장(H25.0∼H25.9)	V252
9	굴절 및 조절의 장애(H52.0∼H52.7)	V252
10	외이의 연조직염(H60.1)	V252
	기타 감염성 외이도염(H60.3)
	비감염성 급성 외이도염(H60.5)
	기타 외이도염(H60.8)
	상세불명의 외이도염(H60.9)
11	양성 고혈압(I10.0)	V252
	상세불명의 고혈압(I10.9)
12	급성 비인두염[감기](J00)	V252
13	급성 부비동염(J01.0∼J01.9)	V252
14	급성 인두염(J02.0∼J02.9)	V252
15	급성 편도염(J03.0∼J03.9)	V252
16	급성 후두염 및 기관염(J04.0∼J04.2)	V252
17	다발성 및 상세불명 부위의 급성 상기도 감염(J06.0∼J06.9)	V252
18	상세불명의 급성 기관지염(J20.9)	V252
19	혈관운동성 및 알레르기성 비염(J30.0∼J30.4)	V252
20	만성 비인두염(J31.1)	V252
	만성 인두염(J31.2)
21	만성 부비동염(J32.0∼J32.9)	V252
22	천식(J45.0∼J45.9)	V252
23	위-식도역류병(K21.0∼K21.9)	V252
24	출혈 또는 천공이 없는 급성 위궤양(K25.3)	V252
	출혈 또는 천공이 없는 만성위궤양(K25.7)
	출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 위궤양(K25.9)
25	출혈 또는 천공이 없는 급성 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.3)	V252
	출혈 또는 천공이 없는 만성 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.7)
	출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.9)
26	위염 및 십이지장염(K29.0∼K29.9)	V252
27	소화불량(K30)	V252
28	알레르기성 또는 식사성의 위장염 및 결장염(K52.2)	V252
	불확정 결장염(K52.3)
	기타 명시된 비감염성 위장염 및 결장염(K52.8)
	상세불명의 비감염성 위장염 및 결장염(K52.9)
29	자극성 장증후군(K58.0∼K58.9)	V252
30	변비(K59.0)	V252
	기능성 설사(K59.1)
	달리 분류되지 않은 신경성 장(K59.2)
	항문연축(K59.4)
	기타 명시된 기능성 장장애(K59.8)
	상세불명의 기능성 장장애(K59.9)
31	달리 분류되지 않은 지방간(K76.0)	V252
	상세불명의 간질환(K76.9)
32	기타 아토피피부염(L20.8)	V252
	상세불명의 아토피피부염(L20.9)
33	기타 요인에 의한 알레르기성 접촉피부염(L23.8)	V252
	상세불명 원인의 알레르기성 접촉피부염(L23.9)
34	두드러기(L50.0∼L50.9)	V252
35	기타 관절염(M13.0∼M13.9)	V252
36	기타 척추증(M47.8)	V252
	상세불명의 척추증(M47.9)
37	상세불명의 경추간판장애(M50.9)	V252
38	기타 명시된 추간판변성(M51.3)	V252
	쉬몰결절(M51.4)
	기타 명시된 추간판 장애(M51.8)
	상세불명의 추간판 장애(M51.9)
39	기타 등통증(M54.8)	V252
	상세불명의 등통증(M54.9)
40	석회성 힘줄염(M65.2)	V252
	방아쇠 손가락(M65.3)
	기타 윤활막염 및 힘줄윤활막염(M65.8)
	상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염(M65.9)
41	어깨의 유착성 피막염(M75.0)	V252
	이두근 힘줄염(M75.2)
	상세불명의 어깨병변(M75.9)
42	달리 분류되지 않은 기타 골부착부병증(M77.8)	V252
	상세불명의 골부착부병증(M77.9)
43	근통(M79.1)	V252
	지방대의 비대(M79.4)
	사지의 통증(M79.6)
	기타 명시된 연조직 장애(M79.8)
	상세불명의 연조직 장애(M79.9)
44	병적골절이 없는 골다공증(M81.0∼M81.9)	V252
45	급성 방광염(N30.0)	V252
	상세불명의 방광염(N30.9)
46	만성전립선염(N41.1)	V252
47	급성 질염(N76.0)	V252
	급성 외음염(N76.2)
48	폐경기 및 여성의 갱년기 상태(N95.1)	V252
	폐경기후 위축성 질염(N95.2)
	상세불명의 폐경기 및 폐경기전후 장애(N95.9)
49	요추의 염좌 및 긴장(S33.5)	V252
	천골장골관절의 염좌 및 긴장(S33.6)
	기타 및 상세불명의 요추 및 골반부분의 염좌 및 긴장(S33.7)
50	손가락의 염좌 및 긴장(S63.6)	V252
	기타 및 상세불명의 손 부분의 염좌 및 긴장(S63.7)
51	기타 및 상세불명의 무릎 부분의 염좌 및 긴장(S83.6)	V252
52	발가락의 염좌 및 긴장(S93.5)	V252
	기타 및 상세불명의 발 부분의 염좌 및 긴장(S93.6)