1. 개정이유

의료급여수급권자 일반건강검진 도입과 관련하여 일반건강검진의 정의 및 대상자를 명확히 하고, 검진의 형평성과 접근성 제고를 위하여 영유아 검진 6세 추가, 검진수가 일부조정 및 공휴일 검진기관 확대 관련 규정을 신설하는 한편, 기타 그간의 실시기준 운영 과정상 나타난 미비점을 보완하기 위함

2. 주요내용

가. 의료급여수급권자 일반건강검진 정의(안 제2조)

○ ‘일반건강검진’의 정의를 '12년도 도입 예정인 의료급여수급권자 일반건강검진 대상자를 포함하여 규정

나. 공휴일 검진기관 정의(안 제2조, 안 제14조)

○ 취약계층의 검진 접근성 제고를 위한 공휴일 검진시행을 위해  ‘공휴일 검진기관’ 정의 신설

○ 공휴일 검진 시행시 건강검진 상담료 및 행정비용을 가산(30%)하여 지급할 수 있도록 관련 근거 신설

다. 영유아 검진대상 추가 및 상담료 인상(안 제9조, 별표 4, 별지 제5호의 7서식, 별지 제14호의 7서식, 별지 제19호서식)

○ 검진 형평성 제고를 위하여 영유아 검진 대상 월령(66개월~71개월) 확대

○ 66개월~71개월 영유아 검진을 실시할 수 있도록 제9조,〔별표 4〕,〔별지 제5호의 7서식〕,〔별지 제14호의 7서식〕, 〔별지 제19호서식〕에 관련 근거 신설

○ 영유아 건강검진에 대한 일정 수준의 비용보전을 위해 영유아 건강검진 상담료 및 행정비용의 일부를 인상할 수 있도록 〔별표 4〕에 관련 근거 마련

3. 주요토의과제

없    음.

4. 참고사항

가. 관계법령 : 생    략

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 국민건강보험공단과 합의

라. 기   타 :

1) 건강검진 실시기준 개정 신구 조문 대비표 : 첨부

2) 건강검진 실시기준 개정 전문 : 별첨

보건복지부고시 제2011- 호

「건강검진 실시기준」(보건복지부 고시 제2010-120호, 2010.12.23.)을 다음과 같이 개정․발령합니다.

2011년  월  일

보건복지부장관

「건강검진 실시기준」 일부개정안

건강검진 실시기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제1조 중 “「의료급여법」과 「건강검진기본법」 및 같은 법 시행규칙”을 “「의료급여법」, 「암관리법」, 「건강검진기본법」및 같은 법 시행령과 시행규칙”으로 한다.

제2조제1호 중 “영 제26조제2항 내지 제3항에 따라”를 “영 제26조제2항 내지 제3항과 「의료급여법」 및 「암관리법」에 따라”로 한다.

제2조제3호 중 “영 제26조제2항제1호에 따른”을 “영 제26조제2항제1호 및 「의료급여법」에 따른”으로 한다.

제2조제5호 중 “영 제26조제2항제2호에 따른 대상자에게”를 “영 제26조제2항제2호에 따른 대상자와 암관리법 시행령 제7조에서 정한 의료급여수급권자에게”로 한다.

제2조제7호 중 “제14조에 따라 지정 받은 기관을 말한다”를 “제14조에 따라 지정받은 기관을 말하며, “공휴일검진기관”이란 “관공서의 공휴일에 관한 규정”에 따라 공휴일 검진 실시를 등록한 검진기관을 말한다.“로 한다.

제4조제2항 중 “생애전환기 건강진단과 영유아건강검진 업무, 「암관리법」제9조에 따라 실시하는 암조기검진사업 업무를 공단에 위탁할 수 있다.”를 “일반건강검진, 생애전환기 건강진단과 영유아건강검진 업무, 「암관리법」제11조에 따라 실시하는 암검진사업 업무를 공단에 위탁할 수 있다.”로 한다.

제6조제3항제4호를 삭제하고, 제5호를 제4호로 한다.

제9조제2항 중 “생후 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세인 시기에”를 “생후 4개월, 9개월, 18개월, 30개월, 42개월, 54개월, 66개월 시기에”로 하고, “2세, 4세, 5세인 시기에”를 “ 18개월, 42개월, 54개월 시기에”로 한다.

제9조제3항 중 “국외출장”을 “국외체류”로 한다.

제13조제1항제3호 “암조기검진사업”을 “암검진사업”으로 한다.

제14조제2항 “검진결과내역을 수록한 전산파일을 공단 홈페이지에 등록하거나 해당 전산파일을 기록한 전산매체(디스켓, CD 등을 말한다)로”를 “공단의 전산시스템(건강검진 포털) 등에 검진결과내역을 등록한 후”로 한다.

제14조제7항을 다음과 같이 신설한다.

⑦공단은 제2조제7호에 따른 공휴일 검진기관이 공휴일 검진을 실시한 경우 건강검진 상담료 및 행정비용의 30%를 가산하여 지급할 수 있다.

제15조제1항 중 “건강검진을 실시한 사실을 확인한 경우에는 국민건강보험법 제52조 및 의료급여법 제23조의 규정에 따라 검진기관으로부터 검진 비용을 환수할 수 있다”를 “건강검진을 실시하였거나 실시하는 지를 확인하기 위하여 검진기관 또는 출장검진 현장을 방문하여 관련자료를 확인할 수 있다.”로 한다.

제15조제2항을 다음과 같이 신설하고, 제2항을 제3항으로 제3항을 제4항으로 제4항을 제5항으로 한다.

②제1항에 따라 위반한 사실을 확인한 경우에는 국민건강보험법 제52조, 의료급여법 제23조의 규정에 따라 검진기관으로부터 검진 비용의 전부 또는 일부를 환수할 수 있다. 단, 〔별표 9〕검진비용 환수 기준에 명시된 위반사항은 해당 환수 기준을 따른다.

부      칙

제1조(시행일) 이 기준은 2012년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 별표 4의 ‘7차 영유아 건강검진(생후 66∼71개월)’은 2012년 4월 1일부터 시행한다.

신․구조문 대비표

현 행	개 정(안)
제1조(목적) 이 건강검진 실시기준(이하 “기준”이라 한다)은 「국민건강보험법」(이하 “법”이라 한다)」 및 같은 법 시행령(이하 “영”이라 한다), 「의료급여법」과 「건강검진기본법」 및 같은 법 시행규칙에서 건강검진에 관하여 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.	제1조(목적) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------,「의료급여법」,「암관리법」,「건강검진기본법」및 같은 법 시행령과 시행규칙----------------------------------------------------.
제2조(정의) 1. “대상자”란 영 제26조제2항 내지 제3항에 따라 해당년도에 건강검진을 받을 수 있는 자(영유아건강검진은 부모 등 보호자를 포함한다. 이하 같다)를 말한다. 이 때, 영 제26조제3항의 “사무직”이라 함은 「산업안전보건법」 시행규칙 제99조제1항에 따른 “사무직에 종사하는 근로자”를 말한다. 2. (생략) 3. “일반건강검진”이란 영 제26조제2항제1호에 따른 대상자에게 실시하는 기본 건강검진을 말한다. 4. (생략) 5. “암검진”이란 영 제26조제2항제2호에 따른 대상자에게 실시하는 건강검진을 말한다. 6. (생략) 7. “건강검진기관(이하 ”검진기관“이라 한다)”이란 「건강검진기본법」제3조제2호 및 제14조에 따라 지정 받은 기관을 말한다.	제2조(정의) 1. -----영 제26조제2항 내지 제3항과「의료급여법」및「암관리법」에 따라 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. 2.(현행과 같음) 3. --------------- 영 제26조제2항제1호 및「의료급여법」에 따른---------- ---------------. 4. (현행과 같음) 5. -----------영 제26조제2항제2호에 따른 대상자와 암관리법 시행령 제7조에서 정한 의료급여수급권자에게------- 6. (생략) 7.-------------------------------- ------------------------------- 제14조에 따라 지정 받은 기관을 말하며, “공휴일검진기관”이란 “관공서의 공휴일의 관한 규정”에 따라 공휴일에 검진기관내 검진 실시를 등록한 기관을 말한다.
제4조(업무의 수행과 위탁) ①(생 략) ②보건복지부장관은 「의료급여법」 제14조에 따라 의료급여수급권자를 대상으로 실시하는 생애전환기 건강진단과 영유아건강검진 업무, 「암관리법」제9조에 따라 실시하는 암조기검진사업 업무를 공단에 위탁할 수 있다. ③(생 략)	제4조(업무의 수행과 위탁) ①(현행과 같음) ②---------------------------------------------일반건강검진, 생애전환기 건강진단과 영유아건강검진 업무, 「암관리법」제11조에 따라 실시하는 암검진사업 업무를 공단에 위탁할 수 있다. ③(현행과 같음)
제6조(검사항목)①~②(생 략) ③생애전환기 건강진단은 제1항 및 2항에 따른 검사항목과 다음 각 호의 검사항목을 추가로 실시한다. 1.~3.(생략) 4. 인지기능장애 검사 5. 정신건강검사는 우울증에 대한 선별검사를 실시하는 것을 말한다.	제6조(검사항목)①~②(현행과 같음) ③생애전환기 건강진단은 제1항 및 2항에 따른 검사항목과 다음 각 호의 검사항목을 추가로 실시한다. 1.~3.(현행과 같음) 4. (삭제) 4. 정신건강검사는 우울증에 대한 선별검사를 실시하는 것을 말한다.
제9조(검진 실시시기) ①(생략) ② 영유아건강검진은 대상자가 생후 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세인 시기에 각 1회 실시하고, 이 중 영유아 구강검진은 생후 2세, 4세, 5세인 시기에 각 1회 실시한다. ③ 생애전환기 건강진단은 대상자가 만 40세와 만66세 연령에 도달하는 해에 실시한다. 다만, 당해연도 임신, 장기간(6개월이상)의 국외출장이나 국민건강보험법 제49조제4호에 해당하는 시설 수감 등 건강진단을 받지 못할 불가피한 사유가 있었던 신청자에 한하여 차기 연도까지 생애전환기 건강진단을 실시할 수 있다.	제9조(검진 실시시기) ①(현행과 같음) ②-------------------------생후 4개월, 9개월, 18개월, 30개월, 42개월, 54개월, 66개월 시기에----------------------------- 18개월, 42개월, 54개월 시기에 ------- ③-------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- ---국외체류---------------------- -------------------------------- -------------------------------- -------------------------------- -----------------
제13조(검진비용의 부담) ①제7조제1항에 따른 건강보험가입자 및 피부양자의 검진비용 부담은 다음 각 호와 같다. 1.~2.(생략) 3. 제2호에도 불구하고 「암관리법」에 따른 암조기검진사업 수검자의 본인부담 비용은 국가와 지방자치단체에서 부담한다.	제13조(검진비용의 부담) ①제7조제1항에 따른 건강보험가입자 및 피부양자의 검진비용 부담은 다음 각 호와 같다. 1.~2. (현행과 같음) 3. ------------------------------ --------암검진사업-------------- ------------------------------------.
제14조(검진비용의 청구․지급) ②검진기관이 제1항에 따른 검진비용을 청구할 경우에는 검진결과내역을 수록한 전산파일을 공단 홈페이지에 등록하거나 해당 전산파일을 기록한 전산매체(디스켓, CD 등을 말한다)로 공단에 청구하여야 한다. ③∼⑥(생략) ⑦ 신설	제14조(검진비용의 청구․지급) ②---------------------------------------공단의 전산시스템(건강검진 포털) 등에 검진결과내역을 등록한 후------ ---------------------------------------------------------------- ----. ③∼⑥(현행과 같음) ⑦공단은 제2조제7호에 따른 공휴일 검진기관이 공휴일 검진을 실시한 경우 건강검진 상담료 및 행정비용의 30%를 가산하여 지급할 수 있다.
제15조(검진비용의 환수) ①공단 등은 검진기관이 「건강검진기본법」제16조에 따른 검진기관의 지정취소 등의 사유 및 이 기준에 정한 사항을 위반하여 부당한 방법으로 건강검진을 실시한 사실을 확인한 경우에는 국민건강보험법 제52조 및 의료급여법 제23조의 규정에 따라 검진기관으로부터 검진 비용을 환수할 수 있다. ②(신 설) ②(생략) ③(생략) ④(생략)	제15조(검진비용의 환수) ①----------- ------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------건강검진을 실시하였거나 실시하는 지를 확인하기 위하여 검진기관 또는 출장검진 현장을 방문하여 관련자료를 확인할 수 있다. ②제1항에 따라 위반한 사실을 확인한 경우에는 국민건강보험법 제52조, 의료급여법 제23조의 규정에 따라 검진기관으로부터 검진 비용의 전부 또는 일부를 환수할 수 있다. 단, 〔별표 9〕검진비용 환수 기준에 명시된 위반사항은 해당 환수 기준을 따른다. ③(현행과 같음) ④(현행과 같음) ⑤(현행과 같음)
부칙 제1조(시행일) 이 기준은 2011년 1월 1일부터 시행한다.	부칙 제1조(시행일) 이 기준은 2012년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 별표 4의 ‘7차 영유아 건강검진(생후 66~71개월)’은 2012년 4월 1일부터 시행한다.

<개정안>

[별표 1]〈개정 2010.12.20〉

일반건강검진 및 생애전환기 건강진단의 공통 검사항목, 검진비용, 대상자 및 검사방법

1. 1차 검진

검사항목	검진비용 (분류번호)	대상자	검 사 방 법주1)
1. 건강검진 상담료 및 행정비용 ○ 문진과 진찰 및 상담 ○ 신장, 체중, 비만도, 허리둘레 ○ 혈압측정 ○ 시력, 청력 측정 ○ 결과통보 및 입력 등	가-1 (AA154)×52.1%	○ 일반건강검진 및 생애전환기 건강진단 대상자	○ 진찰 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 수검자가 작성한 문진표의 과거병력, 증상 등에 대한 상담을 한다. ○ 신체계측은 반드시 공인된 계량검정시험에 합격한 공인계기를 사용하여 측정한다. - 다만, 신장․체중 및 허리둘레 측정을 희망하지 않는 경우에는 비만도 측정을 위해 본인이 직접 기재하도록 하며, 체질량지수(Body Mass Index)로 보고한다. - 허리둘레는 줄자를 이용하여 대상자 측면(mid-axillary plane)의 마지막 늑골 하단과 장골능선 상단의 중간지점에서 측정한다. ○ 혈압은 수검자가 최소한 5분 이상 안정을 취한 후 수은혈압계, 자동혈압계를 이용하여 측정한다. 측정결과 수축기압 120mmHg 이상 또는 이완기압 80mmHg 이상인 경우에는 2분이상의 간격을 둔 후 수은혈압계로 재측정을 실시한다. ○ 시력은 공인시력표를 사용하여 측정하고 청력은 순음청력검사로 측정하되, 만66세 이상에서는 귓속말 검사 방법을 사용하여 측정할 수 있다.
2. 흉부방사선 촬영 - 직접촬영 ○ 촬영 및 판독 - film-screen system ․필름(14‘’×14‘‘) ․필름(14‘’×17‘‘) - digital radiography system(CR 또는 DR), Full PACS	촬영 및 판독료+재료대 다-121 (G2101) + 치료재료금액표주1) 〃 방사선 영상처리비용주2	○ 일반건강검진 및 생애전환기 건강진단 대상자	○ 흉부방사선은 직접촬영으로 실시한다. - 사진불량인 경우에는 수검자에게 통보하여 반드시 재촬영을 하여야 한다. ○ 흉부방사선 촬영 영상획득 방법 및 필름판독 - 영상획득방법은 film-screen system, digital radiography system(CR 또는 DR) 모두 가능하며, Full PACS는 digital radiography system(CR 또는 DR)으로 획득한 영상을 이용한다. - 영상의학과 전문의가 상근하는 검진기관은 해당 영상의학과 전문의가 판독한다. - 영상의학과 전문의가 없는 검진기관은 영상의학과 전문의 에 의뢰하여 판독한다. - 위 내용에도 불구하고 검진기관으로 인정된 대한결핵협회 부설의원에서 건강검진을 받은 자의 흉부방사선 필름 판독을 대한결핵협회 내에서 판독할 경우에는 결핵과 전문의가 판독할 수 있다. ※ 방사선 촬영을 실시한 경우에는 반드시 판독소견서를 작성․비치하여야 한다.
3. 요검사 ○ 요단백	나-1 (B0010)	○ 일반건강검진 및 생애전환기 건강진단 대상자	○ 요컵 또는 시험관등을 이용하여 채취하여야 하며 시험지(Urine Test Strip)를 사용하여 측정한다. 이때 제조회사의 검사방법 등 설명서에 따라 반응시간과 판독시간을 정확히 준수하여 검사한다(요검사는 채취 후 2시간 이내에 시행하여야 한다).
4. 혈액검사 ○ 혈색소 ○ 공복혈당 ○ 총콜레스테롤 ○ HDL콜레스테롤 ○ 트리글리세라이드 ○ LDL 콜레스테롤 ○ AST(SGOT) ○ ALT(SGPT) ○ 감마지티피(γ-GTP) ○ 혈청 크레아티닌 검사 ○ 신사구체여과율(e-GFR)	나-101 (B1010) 나-371 (C3711) 나-241 (C2411) 나-242 (C2420) 나-244 (C2443) 나-243 (C2430) 나-257 (B2570) 나-258 (B2580) 나-271 (B2710) 나-375 (C3750) -	○ 일반건강검진 및 생애전환기 건강진단 대상자	○ 수검자의 공복 상태를 확인한 후 1회용 주사기나 진공시험관(1회용 주사침포함)으로 채혈하며 1회용 시험관이나 잘 세척 건조된 용기에 보관하여야 한다. - Cyanmethemoglobin법 또는 이에 준하는 방법으로 실시한다. - 효소법으로 측정한다(식전검사는 8시간이상 공복을 원칙으로 한다). - 효소법으로 측정한다. - 효소법으로 측정한다. - 효소법으로 측정한다. - 총콜레스테롤, HDL콜레스테롤, 트리글리세라이드 수치로 계산하되, 트리글리세라이드 측정값이 400mg/dl 이상인 경우 실측정한다.(기존에 채혈한 혈액을 활용) - NADH UV법 또는 이에 준하는 방법으로 실시한다. - NADH UV법 또는 이에 준하는 방법으로 실시한다. - SZASZ법 또는 IFCC(Carboxy-GGNA)법으로 실시한다. - Jaffe endpoint법 또는 Jaffe Kinetic법으로 실시한다. - 나이와 혈청 크레아티닌 수치로 다음의 MDRD(Modification of Diet in Renal Disease)방식에 따라 계산한다. MDRD-GFR(ml/min/1.73㎡)=186×(혈청 크레아티닌 농도)-1.154×(나이)-0.203(×0.742, 여성의 경우) ※ 단, 혈청 크레아티닌 검사를 calibration traceable to a standardised reference material을 이용하여 측정할 때는 다음의 IDMS-traceable MDRD 공식을 사용한다 eGFR(ml/min/1.73㎡)=175×(혈청 크레아티닌 농도)-1.154×(나이)-0.203(×0.742, 여성의 경우)
5. 구강검진 ○ 문진과 진찰 및 상담 ○ 치아검사 ○ 치주조직검사 ○ 의치보철검사 ○ 구강연조직 검사 ○구강보건교육	가-1 (AA100)×52.1%	○ 일반건강검진 및 생애전환기 건강진단 대상자	○ 진찰 및 상담은 치과의사가 직접 실시하여야 한다. - 수검자가 작성한 문진표의 구강건강관련습관, 구강증상 등에 대한 상담을 한다. ○ 치아검사는 치아우식증(치관, 치근), 결손치, 치아마모증, 제3대구치에 대하여 검사한다. - 치아우식증은 유병여부를 기재하되, 치관우식증과 치근우식증을 구별하여 검사한다. - 결손치는 영구치아 중 결손된 치아로 보철물 중 Implant, 가공치(Pontic) 및 틀니장착의 경우는 결손치에서 제외한다. - 치아마모증은 치경부에서 치질이 마모된 증상이 확인된 경우 유병여부를 기재한다. - 제3대구치는 정상교합이 되지 않는 이상 맹출일 경우 ‘이상;으로 판정하되, 제3대구치 주변에 염증소견을 보여 발치를 해야하는 경우로 한정한다. ○ 치주조직검사는 치은염 및 치주염으로 나뉘며, 치주낭 측정기(periodontal probe)로 검사시 출혈이 있으나, 치은열구의 깊이가 3mm까지인 경우 치은염으로 판정한다. - 치주낭 측정기로 검사시 4mm 이상의 치주낭이 확인된 경우에 치주염으로 판정한다. - 육안 혹은 탐침소자(explorer)로 치석이 확인된 경우 치석형성으로 판정한다. ○ 의치보철검사로 고정성 보철물상태와 틀니상태를 검사한다. - 고정성 보철물 상태는 양호, 수리/재제작 요, 보철물 없음으로 구분하되, 보철물의 변연부위가 깨지거나 제대로 맞지 않는 경우 ‘수리/재제작 요’로 판정한다. - 틀니 상태는 양호, 수리/재제작 요, 보철물 없음으로 구분하되, 국소의치의 클래스프(clasp) 파손, 의치 파절, 일상생활에서 사용하지 않는 의치, 의치상이 잘 맞지 않아서(ill-fitting), 변연부(borderline)의 연조직 증대가 분명하게 관찰될 때 중 하나라도 해당되는 경우에 ‘수리/재제작 요’로 판정한다. ○ 구강연조직 검사는 구강연조직 이상 유무를 검사한다. - 단순포진, 아프타성구내염, 백색병소, 적색병소 등의 연조직이상이 확인된 경우 ‘있음’으로 판정한다. ○ 종합소견 및 조치사항에 따라 환자에게 악치모형을 이용한 구강 보건교육을 실시한다.

주1) 치료재료급여․비급여목록및급여상한금액표

주2) 흉부방사선 촬영시 컴퓨터영상처리장치(CR) 또는 디지털촬영장치(DR), 영상저장 및 전송시스템(Full Pacs)을 이용하는 경우에는 이에 대한 검사비용 심사와 지급은 국민건강보험법 제39조제2항·3항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(행위)과 국민건강보험법 시행령 제24조제2항에 의한 「건강보험 행위 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점수」중 병원, 치과병원 및 요양병원의 점수를 따른다.

2. 2차 검진

검사항목	검진비용 (분류번호)	대상자	검 사 방 법
1. 1차 검진 결과 상담 등 ○ 건강검진 결과 상담 ○ 건강위험평가 상담 ○ 보건교육 ○ 결과통보 및 입력 등	가-1 (AA155)	○ 1차 검진 결과 고혈압 ,당뇨병 질환의심자로 판정된 자 ○ 생애전환기 건강진단 1차 검진 수검자	○ 1차 검진 결과 상담 방법 - 수검자가 작성한 질환력(과거력, 가족력) 및 신체증상에 근거하여 질환별 검사항목 및 건강위험평가 결과를 상세히 설명하여야 한다. ○ 해당자의 경우 고혈압 또는 당뇨병의 기본 질병 정보, 추후 관리 방법 등을 교육하여야 한다.
2. 고혈압 ○ 혈압측정		○ 1차 검진 결과 고혈압 질환의심자	○ 혈압은 수검자가 최소한 5분 이상 안정을 취한 후 수은혈압계, 자동혈압계를 이용하여 측정한다. 측정결과 수축기압 120mmHg이상 또는 이완기압 80mmHg 이상인 경우에는 2분이상의 간격을 둔 후 수은혈압계로 재측정을 실시한다.
3. 당뇨병 ○ 공복혈당	나-371 (C3711) 나-371 (C3710)	○ 1차 검진 결과 당뇨병 질환의심자	○ 수검자의 공복 상태를 확인한 후 1회용 주사기나 진공시험관(1회용 주사침포함)으로 채혈한다. - 효소법으로 측정한다(식전검사는 8시간 이상 공복을 원칙으로 한다). - 혈액화학분석기가 없을 경우에는 자가혈당측정기로 측정 가능하다. ※ 각 검사법에 따라 측정한 후 1차·2차 검진결과 두 번 모두 공복혈당이 126g/dL 이상인 경우 당뇨병으로, 100g/dL 미만인 경우 정상으로, 이외에는 공복혈당장애로 판정한다.
4. 인지기능장애 : KDSQ-C 선별검사 및 상담	나-622 (F6221)×20%	○ 만 70세와 74세 일반건강검진 및 만 66세 생애전환기 건강진단 1차 검진 수검자 중 인지기능장애 고위험군	○ 보호자 설문조사로 하되, 동행한 보호자가 없을 경우 본인이 작성하는 것으로 한다.

<개정안>

[별표 2] 〈개정 2010.12.20〉

생애전환기 건강진단 추가 검사항목, 검진비용, 대상자 및 검사방법

분류	검사항목	검진비용 (분류번호)	대상자	검 사 방 법
1차 검진	1. 간염검사 ○ B형간염표면항원 - 일반 - 정밀 : EIA RIA ○ B형간염표면항체 - 일반 - 정밀 : EIA RIA	나-480 (C4801) 나-480 (C4802) 나-480 (C7480) 나-481 (C4811) 나-481 (C4812) 나-481 (C7481)	○ 만40세 -B형간염표면항원 양성자 또는 자동, 피동 면역으로 인한 항체 형성자는 제외	○ 동일검체로 실시하며 채혈된 혈액 검사는 일반 또는 정밀로 한다. - 1회용 주사기나 진공시험관(1회용 주사침포함)으로 채혈하며 채혈된 혈액은 1회용 시험관이나 잘 세척 건조된 용기에 보관하여야 한다.
	2. 구강검진 ○ 치면세균막 검사	3,000원	○ 만40세	○ 상․하악(우측부, 좌측부, 중앙부)의 일면에 치면세균막이 부착된 정도를 치면착색제를 이용하여 구강환경관리능력지수(PHP)로 검사 또는 평가한다. - 검사대상치아와 치면은 상악 우측 제1대구치(#16), 상악 우측 중절치(#11), 상악 좌측 제1대구치(#26), 하악 좌측 중절치(#31)의 순협면과 하악 우측 제1대구치(#46), 하악 좌측 제1대구치(#36)의 설면이다. - 각 검사대상 치면을 5개 부분으로 나누고 치면세균막 부착여부를 조사하여 불부착시에는 0점, 부착시에는 1점을 평점하며, 치아당 0점-5점을 부여한다. ※ 각 치면 점수합을 평가치아수로 나누어 1점 미만은 ‘양호’, 1~3점 미만은 ‘보통’, 3점 이상은 ‘불량’으로 판정한다.
	3. 골밀도 검사 ○ 양방사선골밀도검사 ○ 양방사선말단골밀도측정 ○ 정량적전산화단층골밀도검사 ○ 초음파골밀도측정	다-334 (HC341) 다-334 (HC344) 다-334(HC343)x82.12% 다-334 (HC344)x50%	○ 만 66세 중 여성	○ 양방사선골밀도검사(DEXA), 양방사선말단골밀도측정(PDEXA), 정량적전산화단층골밀도검사 또는 초음파골밀도측정 방법을 사용하여 측정한다. - 양방사선골밀도검사는 척추에서 측정하는 것을 원칙으로 하되, 척추 측정이 불가능한 경우(척추골절, 척추수술로 보형물 삽입 등) 고관절에서 측정할 수 있다.
	4. 노인신체기능검사 ○ 낙상검사 - 하지기능 - 평형성	2,400원	○ 만 66세	○ 일어나서 3m 걸은 후 다시 돌아와 앉게 하는 방법으로 측정한다. ○ 한발로 서게 하는 방법으로 측정한다.
2차 검진	5. 생활습관평가	1종(기본) 6,000원 + 1종 추가시 1,500원 추가(총 5회 12,000원)	○ 1차 검진 수검자 중 생활습관 고위험군	○ 생활습관평가의 세부사항은 운영세칙에 정한 바에 따른다.
	6. 정신건강검사 ○ 만 40세 우울증 CES-D 선별검사 및 상담 ○ 만 66세 우울증 GDS 선별검사 및 상담	너-701 (FY711)×30% 너-701 (FY711)×30%	○ 1차 검진 수검자 중 우울증 고위험군	○ 자기기입식 설문조사로 한다. ○ 자기기입식 설문조사로 한다.

<개정안>

[별표 3]〈개정 2010.12.20〉   암검진 검사항목, 검진비용, 대상자 및 검사방법

구 분	검사항목	검진비용(분류번호)	대상자	검 사 방 법
공 통	1. 암검진 상담료 및 행정비용 ○ 문진과 진찰 및 상담 ○ 결과통보 및 입력 등	가-1 (AA254)×60%	○ 암검진 대상자	○ 위장조영검사, 유방촬영, 대장이중조영검사 등 방사선영상진단과 조직검사, 자궁경부세포검사를 실시한 경우에는 반드시 판독소견서를 작성․비치하여야 한다.
위 암	1. 위장조영검사 ○ 촬영 및 판독료 ○ 필름료 및 재료대 - 10‘’×12‘’: 6매 ○ CR(DR), Full PACS ○ 조영제 및 전 처치재료 2. 위내시경 검사 ○ 검사료 ○ 주사약제 ○ 주사료 3. 조직검사 ○ 내시경하 생검 ○ 병리조직검사	다-201 (HA010) 치료재료 금액표주1) 방사선영상진단료주2) 약제 금액표주3) ․ 바륨액(barium sulfate) 300ml ․발포과립(sodium bicarbonate, tartaric acid) 3g 나-761 (E7611) 약제 금액표주3) (atropine sulfate 1ml, hyosine butylbromide 20mg) 상대가치분류번호 마-1 나-854[나-761 (E7611)×20%] 나-550 (C5911) 1-3개 (C5912) 4-6개 (C5913) 7-9개 (C5914) 10-12개 (C5915) 13개 이상	○ 만 40세 이상인 자 ○ 위장조영검사 희망자 ○ 위내시경 검사희망자 또는 위장조영검사에서 위암이 의심되는 자 ○ 위내시경검사 도중 의사의 판단에 따라 필요한 경우 실시	○ 의사는 수검자의 금식 여부 및 과거 병력 등을 확인해야 한다. ○ 위장조영검사에서는 반드시 다음의 영상은 포함되어야 한다. - 앙와위(supine) 이중조영 영상 - 복와위(prone) 단일조영 영상 - 기립위 압박 영상 - 식도하부 및 식도-위 연결 부위 영상 - 45도 우측후면사위(right posterior oblique, RPO) 영상 - 45도 좌측후면사위(left posterior oblique, LPO) 영상 ○ 위장조영검사는 영상의학과 전문의가 반드시 판독을 실시하여야 하며, 영상의학과 전문의가 상근하지 않는 검진기관은 영상의학과 전문의에게 판독을 의뢰하여야 한다. - 분류코드711, 성분코드 113903ASS - 분류코드711, 성분코드 312500AGN ○ 위내시경검사는 의사가 직접 실시한다. ○ 의사는 검사 전 수검자의 금식 여부와 출혈 경향, 과거 병력 등을 확인해야 한다. ○ 의사는 위내시경 검사 도중에 필요한 경우 이물제거술을 실시할 수 있다.주4) ○ 감염예방을 위한 내시경 세척 및 소독을 철저히 실시하여야 한다. - 아트로핀(분류코드 124, 성분코드 111802BIJ), 부스코판(분류코드 124, 성분코드 171302BIJ) ○ 병리조직검사는 병리과 전문의가 반드시 판독을 실시하여야 하며, 병리과 전문의가 상근하지 않는 검진기관은 병리과 전문의에게 판독을 의뢰하여야 한다.
간 암	1. 고위험군 선별검사 ○ ALT(SGPT) ○ B형 간염표면항원 검사 - 일반 - 정밀 : EIA RIA ○ C형 간염항체 검사 - 일반 - 정밀 : EIA RIA	나-258 (B2580) 나-480 (C4801) 나-480 (C4802) 나-480 (C7480) 나-487 (C4871) 나-487 (C4871) 나-487 (C7487)	○ 의료급여수급권자 중 해당자 - ALT 및 B형 간염표면항원 검사 ․당해연도 전 2년간 공단의 요양급여(의료급여 및 건강보험) 내역 중 간암발생 고위험군으로 확인되지 않은 경우로 B형, C형 간염 검사 상 정상인 경우는 제외 - C형 간염항체 검사 ․B형 간염표면항원 음성이면서, ALT가 정상치보다 상승한 경우로 B형 간염표면항원 검사에서 양성인 경우는 제외 ※ 다만, 의료급여수급권자 40세로 생애전환기 건강진단 대상자의 경우 ALT, B형 간염표면항원 검사 결과에 따라 C형 간염항체 검사를 받을 수 있도록 안내	○ ALT와 B형 간염표면항원 검사를 반드시 동시에 실시해야 한다. ○ ALT 검사는 NADH UV법 또는 이에 준하는 방법으로 실시한다. ○ B형 간염표면항원 검사와 C형 간염항체 검사는 일반검사(정성법) 또는 정밀검사(정량검사) 방법으로 측정할 수 있다. ○ C형 간염항체 검사에서 정밀검사 방법으로 측정하였을 경우에는 검사 결과 값과 함께 검진기관의 기준치를 함께 표시해야 한다.
	1. 간초음파 검사 2. 혈청알파태아단백검사 (Alphafetoprotein) - 일반(정성법) - 정밀(정량법) EIA RIA	상대가치점수 651.3 나-421 (C4211) 나-421 (C4212) 나-421(C7421)	○ 다음기준으로 선정된 자 - 해당연도 전 2년간 간암발생고위험군주5)중 만 40세 이상자 - 과년도 일반건강검진(생애전환기 건강진단 포함)의 B형 간염표면항원 검사 또는 C형 간염항체 검사 결과가 ‘양성’인자 중 만40세 이상자 ○ 의료급여수급권자 중 해당자 -고위험군 선별검사자 중 B형 간염표면항원 검사 또는 C형 간염 항체 검사 결과가 ‘양성’인자	○ 간초음파 검사는 의사가 실시하고, 실시한 의사가 직접 판독하여야 한다. ○ 간초음파 검사와 혈청알파태아단백검사는 반드시 동시에 실시하여야 한다. ○ 혈청알파태아단백검사는 일반검사(정성법) 또는 정밀검사(정량법) 방법으로 측정할 수 있다. ○ 혈청알파태아단백검사에서 정밀검사 방법으로 측정하였을 경우에는 검사 결과값과 함께 검진기관의 기준치 및 측정단위를 함께 표시해야 한다.

구 분	검사항목	검진비용(분류번호)	대상자	검 사 방 법
대장암	1. 분변잠혈반응검사 ○ 일반(정성법) ○ 정밀( 정량법)	나-65 (B0651) 나-65-1 (B0653)	○ 만 50세이상인 자	○ 분변잠혈반응검사는 면역화학방법, 일반검사(정성법) 또는 정밀검사(정량법) 방법으로 측정할 수 있다 ○ 정밀검사 방법으로 측정하였을 경우에는 검사 결과값과 함께 검진기관의 기준치를 함께 표시해야 한다
	2. 대장이중조영검사 ○ 촬영 및 판독료 ○ 필름료 및 재료대 - 14‘’× 17‘’ : 4매 - 10‘’× 12‘’ : 6매 ○ CR(DR), Full PACS ○ 조영제 및 전 처치재료 3. 대장내시경검사 ○ 검사료 ○전 처치재료 4. 조직검사 ○ 내시경하생검 ○ 병리조직검사	다-203 (HA032) 치료재료 금액표주1) 방사선영상진단료주2) 약제 금액표주3) ․바륨분말(barium sulfate) 800g ․전처치하제(Magnesium carbonate, citric acid) 250㎖ 나-766 (E7660) ․전처치하제(poylethylene glycol, KCl, NaCl, sodium bicarbonate, sodium sulfate, anhyrous) 1EA(4L) (분류코드 721, 성분코드 312900APD) 나-854{나-766×20%) 나-550 (C5911) 1-3개 (C5912) 4-6개 (C5913) 7-9개 (C5914) 10-12개 (C5915) 13개 이상	○ 분변잠혈반응검사 결과에서 양성 판정을 받은 자 ○ 분변잠혈반응검사 결과에서 양성 판정을 받은 자 또는 대장이중조영검사 결과 대장용종이나대장암이 의심되는 자 ○ 대장내시경검사 도중 의사의 판단에 따라 필요한 경우 실시	○ 의사는 수검자의 대장 정결 상태와 과거 병력 등을 확인해야 한다. ○ 대장이중조영검사에서는 반드시 다음의 영상은 포함되어야 한다. - 직장, 하행결장, 비만곡, 횡행결장, 간만곡, 하행결장 및 회맹부 영상 각 1매 - 에스결장 영상 2매 이상 - 대장 전체(overhead) 영상 ○ 대장이중조영검사는 영상의학과 전문의가 반드시 판독을 실시하여야 하며, 영상의학과 전문의가 상근하지 않는 검진기관은 영상의학과 전문의에게 판독을 의뢰하여야 한다. - 분류코드 721, 성분코드 113911APD - 분류코드 721, 성분코드 312200ASS ○ 대장내시경 검사는 의사가 직접 실시한다. ○ 의사는 검사 전 수검자의 대장 정결 상태와 출혈 경향, 과거 병력 등을 확인해야 한다. ○ 내시경 검사는 대장내시경으로만 실시하며 맹장까지 관찰함을 원칙으로 한다. ○ 의사는 대장내시경 검사 도중에 필요한 경우 용종절제술을 실시할 수 있다.주4) ○ 감염예방을 위한 내시경 세척 및 소독을 철저히 실시하여야 한다. ○ 병리조직검사는 병리과 전문의가 반드시 판독을 실시하여야 하며, 병리과 전문의가 상근하지 않는 검진기관은 병리과 전문의에게 판독을 의뢰하여야 한다.

유방암	1. 유방촬영(양측) ○ 촬영 및 판독료 ○ 필름료 및 재료대 - 유방전용필름:4매 ○ CR(DR), Full PACS	다-127 (G2704) 치료재료 금액표주1) 18×24cm 4매 방사선영상진단료주2)	○ 만 40세 이상인 여성	○ 유방촬영은 좌우 각2회씩 표준촬영법으로 촬영한다. - 내외사위(mediolateral oblique, MLO) 촬영 - 상․하위(cranio-caudal, CC) 촬영 ○ 유방촬영은 영상의학과 전문의가 반드시 판독을 실시하여야 하며, 영상의학과 전문의가 상근하지 않는 검진기관은 영상의학과 전문의에게 판독을 의뢰하여야 한다.
자궁 경부암	1. 자궁경부세포검사	나-592 (C5920)	○ 만 30세 이상인 여성	○ 진찰과 검체채취는 해당 검진기관의 의사가 반드시 직접 하여야 한다. - 브러쉬 사용을 원칙으로 하며 면봉은 사용할 수 없다. ○ 자궁경부세포검사의 판독은 병리과 전문의 또는 교육받은 해당관련 전문의가 판독하고 판독소견서를 작성, 비치하여야 한다. ○ Papanicolaou 염색법으로 실시한다.

주1) 치료재료급여․비급여목록및급여상한금액표

주2) 위장조영검사, 대장이중조영검사, 유방촬영시 컴퓨터영상처리장치(CR) 또는 디지털촬영장치(DR), 영상저장 및 전송시스템(Full Pacs)을 이용하는 경우에는 이에 대한 검사비용 심사와 지급은 국민건강보험법 제39조제2항·3항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제2항에 의한「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(행위)과 국민건강보험법 시행령 제24조제2항에 의한 「건강보험 행위 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점수」중 병원, 치과병원 및 요양병원의 점수를 따른다.

주3) 약제 급여․ 목록 및 급여상한금액표

주4) 위내시경 및 대장내시경검사 중에 실시한 이물제거술(자761) 또는 용종절제술(자770) 비용은 해당 처치료에서 내시경검사료를 제외한 나머지 금액을 요양급여비용으로 산정하여 청구함

주5) 간암발생고위험군 : 간경변증, B형 간염항원 양성, C형 간염항체 양성, B형 또는 C형 간염 바이러스에 의한 만성 간질환 환자

※ 분류번호(코드)  : 건강보험 행위급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 적용(분류번호만으로 구분할 수 있는 경우에는 분류코드 생략)

※ 일반건강검진, 생애전환기 건강진단 및 암검진은 「국민건강보험법」에 따른 종별가산율 및 차등수가를 적용하지 않는다. 다만, 환산지수는 병원 또는 의원 유형별 분류 점수 중 높은 단가로 적용 한다.

<개정안>

[별표 4]

영유아건강검진의 검진 시기별 검사항목, 검진비용 및 검사방법

1. 1차 검진(생후 4~6개월주1))

검진항목	목표질환	분류번호(코드)	검 사 방 법
1. 영유아건강검진 상담 및 행정비용		가-1(AA154)×68.2%)주2)
○ 문진 및 진찰 - 시각문진 - 손전등 검사 - 청각문진	- 시각이상(사시) - 청각이상		○ 진찰 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 시각검사 문진표로 검사한다. - 보호자가 작성한 시각문진표의 증상 등에 대한 상담을 한다. - 손전등빛을 눈에 비추어 눈표면의 혼탁, 이상물질, 백색동공, 눈의 크기 이상, 홍채이상 등 이상소견의 유무를 검사한다. - 청각검사 문진표로 검사한다. - 보호자가 작성한 청각문진표의 증상 등에 대한 상담을 한다.
○ 신체계측 - 키 - 몸무게 - 머리둘레	- 성장이상		○ 신체계측은 반드시 공인된 계량검정시험에 합격한 공인계기를 사용하여 측정한다. - 신장계 : 0.1cm 단위까지 측정이 가능한 기계를 사용한다. - 체중계 : 100g 단위까지 측정이 가능한 기계를 사용한다. - 머리둘레는 줄자를 이용하여 귀의 위쪽에서 이마의 눈이 움푹 들어간 부위의 바로 윗부분으로 줄자를 수평이 되도록 돌려서 머리카락을 가볍게 누른 상태로 0.1cm 까지 측정한다.
2. 건강교육 및 상담 ○ 안전사고예방 ○ 영양 ○ 수면	- 안전사고 - 영양결핍(과잉) - 수면사고	3종 9,000원 (1종 기본 6,000원 1종 추가시 1,500원 가산)	○ 건강교육 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 보호자가 작성한 문진표의 안전사고예방, 영양관리, 수면자세 등에 대한 교육을 한다.

주 1. 생후 4개월이 되는 날로부터 6개월이 끝나는 날까지 검진이 가능(이하 차수에 대해서도 동일하게 적용한다)

2. 영유아건강검진은 종별가산율를 적용하지 않는다. 다만, 환산지수는 병원 또는 의원 유형별 분류 점수 중 높은 단가로 적용 한다. (이하 차수에 대해서도 동일하게 적용한다)

2. 2차 검진(생후 9~12개월)

검진항목	목표질환	분류번호(코드)	검 사 방 법
1. 영유아건강검진 상담 및 행정비용		가-1(AA154)×68.2%)
○ 문진 및 진찰 - 시각문진 - 손전등 검사 - 청각문진	- 시각이상(사시) - 청각이상		○ 진찰 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 시각검사 문진표로 검사한다. - 보호자가 작성한 시각문진표의 증상 등에 대한 상담을 한다. - 손전등빛을 눈에 비추어 눈표면의 혼탁, 이상물질, 백색동공, 눈의 크기 이상, 홍채이상 등 이상소견의 유무를 검사한다. - 청각검사 문진표로 검사한다. - 보호자가 작성한 청각문진표의 증상 등에 대한 상담을 한다.
○ 신체계측 - 키 - 몸무게 - 머리둘레	- 성장이상		○ 신체계측은 반드시 공인된 계량검정시험에 합격한 공인계기를 사용하여 측정한다. - 신장계 : 0.1cm 단위까지 측정이 가능한 기계를 사용한다. - 체중계 : 100g 단위까지 측정이 가능한 기계를 사용한다. - 머리둘레는 줄자를 이용하여 귀의 위쪽에서 이마의 눈이 움푹 들어간 부위의 바로 윗부분으로 줄자를 수평이 되도록 돌려서 머리카락을 가볍게 누른 상태로 0.1cm 까지 측정한다..
2. 발달평가 및 상담	- 발달이상	6,600원	○ K-ASQ : 보호자 설문조사 후 의사가 판정하고 상담한다. - 9~10개월 : K-ASQ 10개월용 사용주3) - 11~12개월 : K-ASQ 12개월용 사용 ○ DENVER-II : 의사나 훈련받은 전문가가 실시하고 의사가 상담한다.
3. 건강교육 및 상담 ○ 안전사고예방 ○ 영양 ○ 구강	- 안전사고 - 영양결핍(과잉) - 치아발육상태	3종 9,000원 (1종 기본 6,000원 1종 추가시 1,500원 가산)	○ 건강교육 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 보호자가 작성한 문진표의 안전사고예방, 영양관리 등에 대한 교육을 한다. - 보호자에게 구강보건교육을 실시한다. ※ 9~12개월에 시행하는 구강교육은 1차 의료기관에서 시행한다.

주 3. 임신기간 37주 미만 조산아의 경우 생후 24개월까지 조정연령을 계산하여 질문지 사용(이하 차수에 대해서도 동일하게 적용한다)

3. 3차 검진(생후 18~24개월)

검진항목	목표질환	분류번호(코드)	검 사 방 법
1. 영유아건강검진 상담 및 행정비용		가-1(AA154)×68.2%)
○ 문진 및 진찰 - 시각문진 - 손전등 검사 - 청각문진	- 시각이상(사시) - 청각이상		○ 진찰 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 시각검사 문진표로 검사한다. - 보호자가 작성한 시각문진표의 증상 등에 대한 상담을 한다. - 손전등빛을 눈에 비추어 눈표면의 혼탁, 이상물질, 백색동공, 눈의 크기 이상, 홍채이상 등 이상소견의 유무를 검사한다. - 청각검사 문진표로 검사한다. - 보호자가 작성한 청각문진표의 증상 등에 대한 상담을 한다.
○ 신체계측 - 키 - 몸무게 - 머리둘레	- 성장이상		○ 신체계측은 반드시 공인된 계량검정시험에 합격한 공인계기를 사용하여 측정한다. - 신장계 : 0.1cm 단위까지 측정이 가능한 기계를 사용한다. - 체중계 : 100g 단위까지 측정이 가능한 기계를 사용한다. - 머리둘레는 줄자를 이용하여 귀의 위쪽에서 이마의 눈이 움푹 들어간 부위의 바로 윗부분으로 줄자를 수평이 되도록 돌려서 머리카락을 가볍게 누른 상태로 0.1cm 까지 측정한다.
2. 발달평가 및 상담	- 발달이상	6,600원	○ K-ASQ : 보호자 설문조사 후 의사가 판정하고 상담한다. - 18 개월 : K-ASQ 18 개월용 사용 - 19~20개월 : K-ASQ 20개월용 사용 - 21~22개월 : K-ASQ 22개월용 사용 - 23~24개월 : K-ASQ 24개월용 사용 ○ DENVER-II : 의사나 훈련받은 전문가가 실시하고 의사가 상담한다.
3. 건강교육 및 상담 ○ 안전사고예방 ○ 영양 ○ 대소변가리기	- 안전사고 - 영양결핍(과잉) - 대소변가리기	3종 9,000원 (1종 기본 6,000원 1종 추가시 1,500원 가산)	○ 건강교육 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 보호자가 작성한 문진표의 안전사고예방, 영양관리 등에 대한 교육을 한다. - 소아 발달의 지표로 보호자에게 대소변가리기 훈련교육을 실시한다.
4. 구강검진 - 진찰 및 상담 - 치아검사 - 기타 검사 및 문진 - 구강보건교육(보호자)	- 치아우식증, 결손치	가-1(AA100)	○ 보호자가 작성한 문진표의 구강건강관련습관, 구강증상 등에 대한 상담을 한다. ○ 치아검사는 치아우식증과 결손치에 대하여 검사한다. - 탈회치(의심치), 우식치, 치료치, 맹출 여부로 구분하여, 상하악 치아수를 기재한다. ○ 기타검사로 구강연조직 등을 검사한다. - 단순포진, 아프타성구내염, 백색병소 등의 구강연조직질환을 검사한다. ○ 보호자에게 악치모형을 이용한 구강보건교육(잇솔질 교육)과 구강위생에 대한 교육을 실시한다.

4. 4차 검진(생후 30~36개월)

검진항목	목표질환	분류번호(코드)	검 사 방 법
1. 영유아건강검진 상담 및 행정비용		가-1(AA154)×68.2%)
○ 문진 및 진찰 - 시각문진 - 시력검사 - 청각문진	- 굴절이상(약시) - 청각이상		○ 진찰 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 시각검사 문진표로 검사한다. - 보호자가 작성한 시각문진표의 증상 등에 대한 상담을 한다. - 공인시력표를 이용하여 양안의 시력을 측정한다. ※ 그림시력표 우선시행 시력표상 그 줄의 시표 수의 50% 이상을 읽을 수 있는 가장 낮은 줄의 시력으로 표기한다. 시력표의 종류에 따라 시력표 기법이 다를 수 있으나 시력표에 적힌 대로 보고한다. 안경을 착용한 경우 착용상태에서 검사하고 그 시력을 ‘안경’이라고 병기하여 표기한다. - 청각검사 문진표로 검사한다. - 보호자가 작성한 청각문진표의 증상 등에 대한 상담을 한다.
○ 신체계측 - 키 - 몸무게 - 머리둘레 - 체질량지수	- 성장이상 - 비만		○ 신체계측은 반드시 공인된 계량검정시험에 합격한 공인계기를 사용하여 측정한다. - 신장계 : 0.1cm 단위까지 측정이 가능한 기계를 사용한다. - 체중계 : 100g 단위까지 측정이 가능한 기계를 사용한다. - 머리둘레는 줄자를 이용하여 귀의 위쪽에서 이마의 눈이 움푹 들어간 부위의 바로 윗부분으로 줄자를 수평이 되도록 돌려서 머리카락을 가볍게 누른 상태로 0.1cm 까지 측정한다. - 체질량지수(BMI)로 보고한다.
2. 발달평가 및 상담	- 발달이상	6,600원	○ 보호자 설문조사 후 의사가 판정하고 상담한다. - 30∼31개월 : K-ASQ 30개월용 사용 - 32∼34개월 : K-ASQ 33개월용 사용 - 35∼36개월 : K-ASQ 36개월용 사용 ○ DENVER-II : 의사나 훈련받은 전문가가 실시하고 의사가 상담한다.
3. 건강교육 및 상담 ○ 안전사고예방 ○ 영양 ○ 정서 및 사회성	- 안전사고 - 영양결핍(과잉) - 사회성발달	3종 9,000원 (1종 기본 6,000원 1종 추가시 1,500원 가산)	○건강교육 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 보호자가 작성한 문진표의 안전사고예방, 영양관리 등에 대한 교육을 한다. - 보호자에 정서 및 사회성발달 교육을 실시한다.

5. 5차 검진(생후 42~48개월)

검진항목	목표질환	분류번호(코드)	검 사 방 법
1. 영유아건강검진 상담 및 행정비용		가-1(AA154)×68.2%)
○ 문진 및 진찰 - 시각문진 - 시력검사 - 청각문진	- 굴절이상(약시) - 청각이상		○ 진찰 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 시각검사 문진표로 검사한다. - 보호자가 작성한 시각문진표의 증상 등에 대한 상담을 한다. - 공인시력표를 이용하여 양안의 시력을 측정한다. ※ 숫자시력표 우선시행 시력표상 그 줄의 시표 수의 50% 이상을 읽을 수 있는 가장 낮은 줄의 시력으로 표기한다. 시력표의 종류에 따라 시력표 기법이 다를 수 있으나 시력표에 적힌대로 보고한다. 안경을 착용한 경우 착용상태에서 검사하고 그 시력을 ‘안경’이라고 병기하여 표기한다. - 청각검사 문진표로 검사한다. - 보호자가 작성한 청각문진표의 증상 등에 대한 상담을 한다.
○ 신체계측 - 키 - 몸무게 - 머리둘레 - 체질량지수	- 성장이상 - 비만		○ 신체계측은 반드시 공인된 계량검정시험에 합격한 공인계기를 사용하여 측정한다. - 신장계 : 0.1cm 단위까지 측정이 가능한 기계를 사용한다. - 체중계 : 100g 단위까지 측정이 가능한 기계를 사용한다. - 머리둘레는 줄자를 이용하여 귀의 위쪽에서 이마의 눈이 움푹 들어간 부위의 바로 윗부분으로 줄자를 수평이 되도록 돌려서 머리카락을 가볍게 누른 상태로 0.1cm 까지 측정한다. - 체질량지수(BMI)로 보고한다.
2. 발달평가 및 상담	- 발달이상	6,600원	○ 보호자 설문조사 후 의사가 판정하고 상담한다. - 42∼43개월 : K-ASQ 42개월용 사용 - 44∼46개월 : K-ASQ 42개월용, 48개월 용 둘 다 사용 후 판단 - 47∼48개월 : K-ASQ 48개월용 사용 ○ DENVER-II : 의사나 훈련받은 전문가가 실시하고 의사가 상담한다.
3. 건강교육 및 상담 ○ 안전사고예방 ○ 영양 ○개인위생	- 안전사고 - 영양결핍(과잉) - 개인위생	3종 9,000원 (1종 기본 6,000원 1종 추가시 1,500원 가산)	○ 건강교육 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 보호자가 작성한 문진표의 안전사고예방, 영양관리, 개인위생에 대한 교육을 한다.
4. 구강검진 - 진찰 및 상담 - 치아검사 - 기타 검사 및 문진 - 구강보건교육(보호자 및 유아)	- 치아우식증, 결손치	가-1(AA100)	○ 보호자가 작성한 문진표의 구강건강관련습관, 구강증상 등에 대한 상담을 한다. ○ 치아검사는 치아우식증과 결손치에 대하여 검사한다. - 탈회치(의심치), 우식치, 치료치, 맹출 여부로 구분하여, 상하악 치아수를 기재한다. ○ 기타검사로 구강연조직 등을 검사한다. - 단순포진, 아프타성구내염, 백색병소 등의 구강연조직질환을 검사한다. ○ 보호자 및 유아에게 악치모형을 이용한 구강보건교육(잇솔질 교육)과 구강위생에 대한 교육을 실시한다.

6. 6차 검진(생후 54~60개월)

검진항목	목표질환	분류번호(코드)	검 사 방 법
1. 영유아건강검진 상담 및 행정비용		가-1(AA154)×68.2%)
○ 문진 및 진찰 - 시각문진 - 시력검사 - 청각문진	- 굴절이상(약시) - 청각이상		○ 진찰 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 시각검사 문진표로 검사한다. - 보호자가 작성한 시각문진표의 증상 등에 대한 상담을 한다. - 공인시력표를 이용하여 양안의 시력을 측정한다. ※ 숫자시력표 우선시행 시력표상 그 줄의 시표 수의 50% 이상을 읽을 수 있는 가장 낮은 줄의 시력으로 표기한다. 시력표의 종류에 따라 시력표 기법이 다를 수 있으나 시력표에 적힌 대로 보고한다. 안경을 착용한 경우 착용상태에서 검사하고 그 시력을 ‘안경’이라고 병기하여 표기한다. ※ 시력표 종류에 따른 정밀평가필요 판정기준 진용한 시력표로는 0.63시력, 한천석 시력표로는 0.6시력을 기준으로 판정한다. - 청각검사 문진표로 검사한다. - 보호자가 작성한 청각문진표의 증상 등에 대한 상담을 한다.
○ 신체계측 - 키 - 몸무게 - 머리둘레 - 체질량지수	- 성장이상 - 비만		○ 신체계측은 반드시 공인된 계량검정시험에 합격한 공인계기를 사용하여 측정한다. - 신장계 : 0.1cm 단위까지 측정이 가능한 기계를 사용한다. - 체중계 : 100g 단위까지 측정이 가능한 기계를 사용한다. - 머리둘레는 줄자를 이용하여 귀의 위쪽에서 이마의 눈이 움푹 들어간 부위의 바로 윗부분으로 줄자를 수평이 되도록 돌려서 머리카락을 가볍게 누른 상태로 0.1cm 까지 측정한다. - 체질량지수(BMI)로 보고한다.
2. 발달평가 및 상담	- 발달이상	6,600원	○ 보호자 설문조사 후 의사가 판정하고 상담한다. - 54~55개월 : K-ASQ 54개월용 사용 - 56~58개월 : K-ASQ 54, 60개월용 모두 사용하고 의사가 판단 - 59~60개월 : K-ASQ 60개월용 사용 ○ DENVER-II : 의사나 훈련받은 전문가가 실시하고 의사가 상담한다.
3. 건강교육 및 상담 ○ 안전사고예방 ○ 영양 ○ 취학준비	- 안전사고 - 영양결핍(과잉)	3종 9,000원 (1종 기본 6,000원 1종 추가시 1,500원 가산)	○ 건강교육 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 보호자가 작성한 문진표의 안전사고예방, 영양관리, 취학준비에 대한 교육을 한다.
4. 구강검진 - 진찰 및 상담 - 치아검사 - 기타 검사 및 문진 - 구강보건교육(보호자 및 유아)	- 치아우식증, 결손치	가-1(AA100)	○ 보호자가 작성한 문진표의 구강건강관련습관, 구강증상 등에 대한 상담을 한다. ○ 치아검사는 치아우식증과 결손치에 대하여 검사한다. - 탈회치(의심치), 우식치, 치료치, 맹출여부로 구분하여, 상하악 치아수를 기재한다. ○ 기타검사로 구강연조직 등을 검사한다. - 단순포진, 아프타성구내염, 백색병소 등의 구강연조직질환을 검사한다. ○ 보호자 및 유아에게 악치모형을 이용한 구강보건교육(잇솔질 교육)과 구강위생에 대한 교육을 실시한다.

7. 7차 검진(생후 66~71개월)

검진항목	목표질환	분류번호(코드)	검 사 방 법
1. 영유아건강검진 상담 및 행정비용		가-1(AA154)×68.2%)
○ 문진 및 진찰 - 시각문진 - 시력검사 - 청각문진 - 감염문진	- 굴절이상(약시) - 청각이상		○ 진찰 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 시각검사 문진표로 검사한다. - 보호자가 작성한 시각문진표의 증상 등에 대한 상담을 한다. - 공인시력표를 이용하여 양안의 시력을 측정한다. ※ 숫자시력표 우선시행 시력표상 그 줄의 시표 수의 50% 이상을 읽을 수 있는 가장 낮은 줄의 시력으로 표기한다. 시력표의 종류에 따라 시력표 기법이 다를 수 있으나 시력표에 적힌 대로 보고한다. 안경을 착용한 경우 착용상태에서 검사하고 그 시력을 ‘안경’이라고 병기하여 표기한다 . ※ 시력표 종류에 따른 정밀평가필요 판정기준 진용한 시력표로는 0.63시력, 한천석 시력표로는 0.6시력을 기준으로 판정한다. - 청각검사 문진표로 검사한다. - 보호자가 작성한 청각문진표의 증상 등에 대한 상담을 한다. - 보호자가 작성한 감염문진표의 결핵 및 수두, 예방접종에 대한 상담을 한다.
○ 신체계측 - 키 - 몸무게 - 머리둘레 - 체질량지수	- 성장이상 - 비만		○ 신체계측은 반드시 공인된 계량검정시험에 합격한 공인계기를 사용하여 측정한다. - 신장계 : 0.1cm 단위까지 측정이 가능한 기계를 사용한다. - 체중계 : 100g 단위까지 측정이 가능한 기계를 사용한다. - 머리둘레는 줄자를 이용하여 귀의 위쪽에서 이마의 눈이 움푹 들어간 부위의 바로 윗부분으로 줄자를 수평이 되도록 돌려서 머리카락을 가볍게 누른 상태로 0.1cm 까지 측정한다. - 체질량지수(BMI)로 보고한다.
2. 발달평가 및 상담	- 발달이상	6,600원	○ 보호자 설문조사 후 의사가 판정하고 상담한다. - 별지 제19호 서식의 영유아 검진용 발달선별 검사도구 및 결과지를 사용한다.
3. 건강교육 및 상담 ○ 안전사고예방 ○ 영양 ○ 간접흡연	- 안전사고 - 영양결핍(과잉) - 간접흡연	3종 9,000원 (1종 기본 6,000원 1종 추가시 1,500원 가산)	○ 건강교육 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 보호자가 작성한 문진표의 안전사고예방, 영양관리, 간접흡연에 대한 교육을 한다.

<개정안>

[별표 5의 별첨]〈개정 2010.12.20〉

검사항목별 판정기준

목표질환	검사항목	단위	1차 검진			2차 검진
			정상A	정상B(경계)	질환의심	정상
◦ 폐결핵 및 기타 흉부질환	◦ 흉부방사선촬영		정 상 비활동성		정상 및 비활동성이외의 자 (사진불량, 미촬영 등은 제외)	-
◦ 고혈압	◦ 혈압 - 수축기 - 이완기	mmHg	120 미만 이며 80 미만	120-139 또는 80- 89	140 이상 또는 90 이상	120 미만 이며 80 미만
◦ 비 만	◦ 신장, 체중	BMI (kg/m2)	18.5-24.9	25-29.9 18.5미만	30이상	-
	◦ 허리둘레	cm	남 90 미만 여 85 미만		남 90 이상 여 85 이상	-
◦ 빈 혈	◦ 혈색소 - 남 - 여	g/dL	13.0-16.5 12.0-15.5	12.0-12.9 10.0-11.9	12.0 미만 10.0 미만	-
◦ 당뇨병	◦ 공복 혈당	㎎/dL	100 미만	100-125	126 이상	100 미만
◦이상지질혈증	◦ 총콜레스테롤	㎎/dL	200 미만	200-239	240 이상	-
	◦ HDL콜레스테롤	㎎/dL	60 이상	40-59	40 미만	-
	◦ 트리글리세라이드	㎎/dL	150 미만	150-199	200 이상	-
	◦ LDL콜레스테롤	㎎/dL	130 미만	130-159	160 이상	-
◦ 간장질환	◦ AST(SGOT)	U/L	40 이하	41 - 50	51 이상	-
	◦ ALT(SGPT)	U/L	35 이하	36 - 45	46 이상	-
	◦ γ-GTP - 남 - 여	U/L	11 - 63 8 - 35	64 - 77 36 - 45	78 이상 46 이상	-
◦ 신장질환	◦ 요단백		음성(-)	약양성(±)	양성(+1) 이상	-
	◦ 혈청크레아티닌	mg/dL	1.5 이하		1.5 초과	-
	◦ 신사구체여과율 (e-GFR)	mL/min/1.73m2	60 이상		60 미만

목표질환	검사항목	단위	1차 검진			2차 검진
			정상A	정상B(경계)	질환의심	정상
◦ 골다공증	◦ 양방사선골밀도검사	측정값	T-score -1 이상	-1 ∼ -2.5 초과	-2.5 이하
	◦ 양방사선말단골밀도측정	측정값	T-score -1 이상	-1 ∼ -2.5 초과	-2.5 이하
	◦ 정량적전산화단층골밀도검사	mg/㎤	120 초과	80-120	80 미만
	◦ 초음파골밀도측정	측정값	T-score -1 이상	-1 ∼ -2.5 초과	-2.5 이하
◦ 구강검진	◦ 우식증(치관) ◦ 우식증(치근) ◦ 결손치 ◦ 치아마모증 ◦ 제3대구치 맹출이상 ◦ 치은염 ◦ 치주염 ◦ 치석 ◦ 의치보철상태(고정성 보철물) ◦ 의치보철상태(틀니 상태) ◦ 구강연조직 이상		없 음 없 음 없 음 없 음 정 상 없 음 없 음 없 음 양 호 양 호 없 음	- - - - - - - - - - -	있 음 있 음 있 음 있 음 이 상 있 음 있 음 있 음 수리/재제작 요 수리/재제작 요 있 음
	◦ 치면세균막검사	점수	1점 미만	1~3점미만	3점 이상
◦ 우울증	◦ CES-D(만 40세)	점수	문진표 문항 8번 항목의 4개 질문중 ③과 ④에 대한 답변이 1개 이상 해당될 경우 2차 건강진단(정신건강검사 CES-D) 대상			0-20점
	◦ GDS(만 66세)	점수	문진표(별지 제2호서식) 문항 3번 항목의 3개 질문중 ①에 대한 답변이 1개 이상 해당될 경우 2차 건강진단(정신건강검사 GDS) 대상			0-9점
◦ 인지기능장애	◦ KDSQ-P (만 ․66세, 70세와 74세)	점수	문진표(별지 제1호서식) 문항 7번 항목의 5개 질문중 답변에 대한 합산 점수가 4점 이상인 경우 2차 인지기능장애(KDSQ-C) 대상			0-5점

검사항목		단위	1차 검진			2차 검진
			정상	주의	비정상
◦ 노인신체 기능검사 (만 66세)	◦ 하지기능	초	10초 이내	11-19초	20초 이상	-
	◦ 평형성(눈감은 상태)	초	15초 이상	6-14초	5초 이내	-
	◦ 평형성(눈 뜬 상태)	초	20초 이상	10-19초	9초 이내

검사항목		단위	1차 검진		2차 검진
			정상(통과)	질환의심(의뢰)
◦ 청력	◦ 귓속말 검사 (만66세 이상)	개수	양쪽 귀 모두 각각 불러준 6개 숫자 중 3개 이상을 정확히 따라할 경우 청력을 정상으로 판정	한쪽 귀라도 6개 숫자 중 3개 미만을 맞출 경우 난청의 가능성이 있으므로 정밀검사를 의뢰	-
	◦ 순음청력검사	dB	40dB 미만	40dB 이상

<개정안>

[별표 7]

영유아건강검진 결과 판정기준

구분	양호	주의 (추후검사)	정밀평가필요	조치사항
종합 판정	◦ 건강검진 결과 건강이 양호한 영유아	◦ 건강검진 결과 건강에 이상이 없으나 식생활습관, 환경개선 등 보호관리 및 예방조치가 필요한 영유아 ◦ 다음 연령 검사에서 유의하여 보아야 하는 영유아	◦ 건강검진 결과 즉시 치료를 요하는 영유아 ◦ 질환이 의심되어 상담 또는 추적검사가 필요한 영유아	◦ 양호 - 다음 검진까지 관찰 ◦ 주의 - 위험질환에 대한 교육 후 재검실시
시각	◦ 각 시기별 문진표와 진찰에서 이상소견의 항목이 하나도 없는 경우	-	◦ 각 시기별 문진표와 진찰에서 이상소견의 항목이 1개 이상인 경우 ◦ 30-36개월 : 시력검사시 한눈 또는 두눈의 시력이 0.4 미만인 경우 ◦ 41-48개월 : 시력검사시 한눈 또는 두눈의 시력이 0.5미만인 경우 ◦ 54-60개월, 66-71개월 : 시력검사시 한눈 또는 두눈의 시력이 0.6/0.63 미만 인 경우	◦정밀평가필요 : 위험질환 설명 후 안과의뢰
청각	◦ 각 시기별 문진표와 진찰에서 이상소견의 항목이 하나도 없는 경우	-	◦ 각 시기별 문진표와 진찰에서 이상소견의 항목이 1개 이상인 경우 ◦ K-ASQ에서 ‘의사소통’부분의 점수가 낮거나 ‘종합’부분에서 청각과 관련된 이상소견이 있는 경우	◦ 청각이상(난청)의심 : 청성뇌간반응 역치검사 (auditory brainstem response threshold test)가 가능한 이비인후과로 의뢰 ◦ 42개월의 경우 판단능력이 있으므로 순음청력검사(Pure Tone Audiometry)를 우선 시행
성장	◦ 신체계측 (5P 이상 ~ 95P 미만)	-	◦ 신체계측 - 5P 미만, 95P 이상 - 성장 도표에서 정상이었던 어린이가 다음 검진시기에 한두 급간 (one or two major percentiles)의 변화가 있는 경우	◦ 정밀평가필요 : 소아청소년과에 의뢰하여 추적관찰, 반복평가, 중재 후 이상 시 3차 의료기관 의뢰
발달	◦ 건강검진 결과 건강이 양호한 영유아	◦ 추후 검사 - 특정영역의 점수가 절선점수에 근접하거나, 질문지 종합란에 부모의 염려 사항이 있는 경우	◦ 발달 지연이 의심되어 발달에 대한 정밀 평가가 필요한 영유아	◦ 전문적인 발달검사가 가능한 의료기관(소아신경과, 정신과, 소아재활의학과 등)으로 의뢰하여 평가와 중재를 시행
구강	◦ 건강검진 결과 구강건강이 양호한 영유아	◦우식이 없으면서 예방치료가 필요하다고 판단되는 영유아 ◦우식이 없으면서 치면세균막부착이 있는 영유아 ◦자발적 개선여지가 있는 교합이상 및 구강악습관이 있는 영유아	◦ 구강검진 결과 즉시 치료를 요하는 영유아 ◦ 구강질환이 의심되어 상담 또는 추적검사가 필요한 영유아	◦ 치료필요 : 위험질환 설명 후 치과 의뢰

<개정안>

[별지 제1호서식]〈개정 2010.12.20〉<앞면>

건강검진 공통 문진표

□ 일반건강검진         □ 생애전환기 건강진단

※ 검진대상자는 문진문항을 빠짐없이 표시하여야만 정확한 건강위험평가 결과를 통보 받으실 수 있습니다.

수검자성명			주민등록번호			전화번호	자택
							핸드폰
□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자					E-mail 주소
주 소	시(도) 구(시․군) 동(면) 리 번지								우편번호
									-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

※ 질환력(과거력, 가족력) 관련 문항

※ 아래 문항을 읽고 현재 상태에 해당하는 내용에 ‘○'표시해 주십시오.

1. 다음과 같은 질병으로 진단을 받았거나, 현재 약물 치료 중이십니까?

질병명	뇌졸중 (중풍)	심장병 (심근경색/협심증)	고혈압	당뇨병	이상지질혈증	폐결핵	기타(암포함)
진단여부
약물치료여부

2. 부모, 형제, 자매 중에 다음 질환을 앓았거나 해당 질환으로 사망한 경우가 있으십니까?

질환명	뇌졸중 (중풍)	심장병 (심근경색/협심증)	고혈압	당뇨병	기타(암포함)
있음

3. B형간염 바이러스 보유자입니까?    ① 예         ② 아니오         ③ 모름

※ 흡연관련 문항

4. 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당되는 내용을 작성하여 주십시오.

4-1. 지금까지 평생 총 5갑(100개비)이상의 담배를 피운 적이 있습니까?

① 아니오(☞ 5번 문항으로 가세요).   ② 예, 지금은 끊었음 (☞ 4-2번 문항으로 가세요)

③ 예, 현재도 흡연 중 (☞ 4-3번 문항으로 가세요)

4-2. 과거에 흡연을 하였으나 현재는 끊으셨다면

금연 전까지 담배를 몇 년이나 피우셨습니까?	총 년
금연하시기 전 평균 하루 흡연량은 몇 개비였습니까?	개비

4-3. 현재도 흡연을 하신다면

몇 년째 담배를 피우시고 계십니까?	총 년
평균 하루 흡연량은 몇 개비였습니까?	개비

※ 음주 관련 문항

5. 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 내용을 작성하여 주십시오.

5-1. 1주에 평균 며칠이나 술을 마십니까?

□0   □1   □2   □3   □4   □5   □6   □7

5-2. 술을 마실 때 보통 하루에 얼마나 마십니까?  (           잔)

(※ 술 종류에 관계없이 각각의 술잔으로 계산합니다.단, 캔맥주 1개(355cc)는 맥주 1.6잔과 같습니다)

[별지 제1호서식] <뒷면>

※ 신체활동(운동) 관련 문항

6. 아래 문항을 읽고 최근 1주일간 활동 상태에 해당하는 답에 ‘√'표시해 주십시오.

6-1. 최근 1주일간, 평소보다 숨이 훨씬 더 차게 만드는 격렬한 활동을, 하루 20분 이상 시행한 날은 며칠이었습니까? (예: 달리기, 에어로빅, 빠른 속도로 자전거 타기, 등산 등)

□0   □1   □2   □3   □4   □5   □6   □7

6-2. 최근 1주일간,  평소보다 숨이 조금 더 차게 만드는 중간정도 활동을, 하루 30분 이상 시행한 날은 며칠이었습니까? (예 : 빠르게 걷기, 복식 테니스 치기,  보통 속도로 자전거 타기, 엎드려 걸레질하기 등)  ※6-1 응답에 관련된 신체활동은 제외

□0   □1   □2   □3   □4   □5   □6   □7

6-3. 최근 1주일간, 한 번에 적어도 10분 이상씩 걸은 경우를 합하여, 하루 총 30분 이상 걸은 날은  며칠이었습니까? (예: 가벼운 운동, 출퇴근이나 여가 시간에 걷기 포함)

※ 6-1, 6-2 응답에 관련된 신체활동은 제외

□0   □1   □2   □3   □4   □5   □6   □7

※ 인지기능관련 문항(만 66세, 70세와 74세 건강검진 대상자만 답하시오)

(동행한 가족이 있으면 가족이 작성, 없으면 본인이 작성)

7. 1년 전과 비교하여, 현재 상태에 해당하는 곳에 ‘O'표시해 주십시오.

7-1. 자신의 기억력이 친구나 동료들에 비해 못하다고 생각하십니까?

① 아니다   ② 가끔(조금) 그렇다   ③ 자주(많이) 그렇다

7-2. 자신의 기억력이 1년 전에 비해 더 나빠졌다고 생각하십니까?

① 아니다   ② 가끔(조금) 그렇다   ③ 자주(많이) 그렇다

7-3. 중요한 일을 하는데 있어서도 기억력이 문제가 되는 경우가 있습니까?

① 아니다   ② 가끔(조금) 그렇다   ③ 자주(많이) 그렇다

7-4. 자신의 기억력이 떨어진 것을 남들도 알고 있습니까?

① 아니다   ② 가끔(조금) 그렇다   ③ 자주(많이) 그렇다

7-5. 잘해오던 일상적인 일을 하는데 예전보다 서툴러졌다고 생각하십니까?

① 아니다   ② 가끔(조금) 그렇다   ③ 자주(많이) 그렇다

※ 기분상태 관련 문항 (만40세 생애전환기 건강진단 대상자만 답하시오)

8. 최근 일주일 동안 아래와 같은 일들이 얼마나 자주 일어났었는지 답변해 주십시오.

최근 일주일간 나는	①극히 드물었다. (일주일간 1일 이하)	②가끔 있었다. (일주일간 2일)	③종종 있었다. (일주일간 3~4일)	④대부분 그랬다 (일주일간 5일 이상)
8-1.평소에는 아무렇지도 않던 일들이 괴롭고 귀찮게 느껴졌다.
8-2.먹고 싶지 않고, 식욕이 없었다.
8-3.어느 누가 도와준다 하더라도, 나의 울적한 기분을 떨쳐 버릴 수 없을 것 같았다.
8-4.상당히 우울했다.

※ 만 66세 수검자의 경우 별지 제2호 서식(만 66세용 생애전단기 건강진단 문진표)도 함께 작성 하세요

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

<개정안>

[별지 제2호서식] <앞면>

만 66세 생애전환기 건강진단 추가 문진표

수검자성명			주민등록번호			전화번호	자택
							핸드폰
□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자					E-mail 주소
주 소	시(도) 구(시․군) 동(면) 리 번지								우편번호
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※ 귀하께서는 국민건강보험공단 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?  예 □   아니오 □

※ 예방접종 관련 문항

1. 인플루엔자(독감) 예방접종을 매년 하십니까?    ① 예         ② 아니오

※ 일상생활 수행능력 관련 문항

2. 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 답에 ‘O'표시해 주십시오.

2-1. 음식을 차려주면 남의 도움 없이 혼자서 식사하십니까?

① 예         ② 아니오

2-2. 옷을 챙겨 입을 때 남의 도움 없이 혼자서 하십니까?

① 예         ② 아니오

2-3. 대소변을 보기위해 화장실 출입할 때 남의 도움 없이 혼자서 하십니까?

① 예         ② 아니오

2-4. 목욕하실 때 남의 도움 없이 혼자서 하십니까?

① 예         ② 아니오

2-5. 식사 준비를 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까?

① 예         ② 아니오

2-6. 상점, 이웃, 병원, 관공서 등 걸어서 갔다 올 수 있는 곳의 외출을 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까?

① 예         ② 아니오

[별지 제2호서식] <뒷면>

※ 기분상태 관련 문항

3. 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 답에 ‘O'표시해 주십시오.

3-1. 요즈음 들어 활동량이나 의욕이 많이 떨어지셨습니까?

① 예         ② 아니오

3-2. 지금의 내 자신이 아무 쓸모없는 사람이라고 느끼십니까?

① 예         ② 아니오

3-3. 지금 자신의 처지가 아무런 희망도 없다고 느끼십니까?

① 예         ② 아니오

※ 낙상 및 배뇨장애 관련 문항

4. 낙상에 관한 질문입니다. 지난 6개월 간 넘어진 적이 있습니까?

① 예         ② 아니오

5. 배뇨장애에 관한 질문입니다. 소변을 보는데 장애가 있거나 소변을 지릴 경우가 있습니까?

① 예         ② 아니오

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

<개정안>

[별지 제3호서식] 〈개정 2010.12.20〉<앞면>

구강검진 문진표

□ 일반건강검진         □ 생애전환기 건강진단

수검자성명			주민등록번호			전화번호	자택
							핸드폰
□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자					E-mail 주소
주 소	시(도) 구(시․군) 동(면) 리 번지								우편번호
									-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

※ 의료이용과 주관적 구강건강인식 관련 문항

1. 최근 1년간 치과병(의)원에 가신 적이 있습니까?

① 예          ② 아니오         ③ 모르겠다

2. 최근 1년간 치석제거(스케일링)를 받아 보신 적이 있습니까?

① 예          ② 아니오         ③ 모르겠다

3. 스스로 생각하실 때에 치아와 잇몸 등 귀하의 구강건강이 어떤 편이라고 생각하십니까?

① 매우 좋음	② 좋음	③ 보통

④ 나쁨	⑤ 매우 나쁨

※ 구강건강관련 습관(흡연, 이 닦기) 관련 문항

4. 담배를 피우십니까?

① 전혀 피운 적이 없다  ② 현재 피우고 있다  ③ 이전에 피웠으나 끊었다

5. 어제 하루 동안 치아를 닦은 횟수는?       (    )회

6. 최근 일주일 동안, 잠자기 직전에 칫솔질을 얼마나 자주 하였습니까?

① 항상 했다      ② 대부분 했다      ③ 가끔 했다    ④ 전혀 하지 않았다

7. 최근 일주일 동안, 치아를 닦을 때 치실 혹은 치간솔을 얼마나 자주 이용하였습니까?

① 항상 했다      ② 대부분 했다      ③ 가끔했다    ④ 전혀 하지 않았다

⑤ 치실 혹은 치간솔이 무엇인지 모른다

※ 구강증상 관련 문항

8. 최근 1년 동안, 치아가 쑤시거나 욱신거리거나 아픈 적이 있습니까? ① 예  ② 아니오

9. 최근 1년 동안, 잇몸이 아프거나 피가 난 적이 있습니까?           ① 예  ② 아니오

10. 최근 1년 동안, 혀 또는 입 안쪽 뺨이 욱신거리며 아픈 적이 있습니까? ① 예  ② 아니오

11. 최근 1년 동안, 불쾌한 입냄새가 난 적이 있습니까?               ① 예  ② 아니오

12. 최근 1년 동안, 찬 음식을 먹거나 치아를 닦을 때에 치아가 시린 적이 있습니까?

① 예  ② 아니오

13. 최근 1년동안, 턱관절에서 소리가 나거나 아프거나 입이 잘 안 벌어진 적이 있습니까?

① 예  ② 아니오

[별지 제3호서식] <뒷면>

※ 구강기능 상태 관련 문항(틀니를 사용하시는 경우에는, 틀니를 낀 상태에서 느끼시는

상태를 말씀해 주십시오)

14. 현재 치아나 틀니, 잇몸 등 입안의 문제로 음식을 씹는 데에 불편감을 느끼십니까?

① 매우 불편하다	② 불편하다	③ 그저 그렇다

④ 별로 불편하지 않다	⑤ 전혀 불편하지 않다

15. 현재 치아나 틀니, 잇몸 등 입안의 문제로 명확히 발음을 하는 데에 어려움이나 불편감을 느끼십니까?

① 매우 불편하다	② 불편하다	③ 그저 그렇다

④ 별로 불편하지 않다	⑤ 전혀 불편하지 않다

※ 틀니상태 관련 문항 (착용자만 응답하십시오)

16. 음식을 씹거나 말할 때 틀니가 덜거덕 거립니까?    ① 예    ② 아니오

17. 틀니 때문에 입안에 아픈 데가 있습니까?            ① 예    ② 아니오

18. 자기 전에 틀니를 빼놓고 주무십니까?              ① 예    ② 아니오

※ 구강건강관련 질병

19. 현재 당뇨병을 앓고 계십니까?      ① 예    ② 아니오    ③ 모르겠다

※ 특별한 증상 혹은 치과의사에게 묻고 싶은 말을 자유롭게 쓰십시오.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품) 또는 NCR 2P 60g/㎡

<개정안>

[별지 제4호서식] <앞면>

암검진 문진표

□ 일반건강검진         □ 생애전환기 건강진단

수검자성명			주민등록번호			전화번호	자택
							핸드폰
□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자					E-mail 주소
주 소	시(도) 구(시․군) 동(면) 리 번지								우편번호
									-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

※ 암 검진(공통) 관련 문항

※ 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 답에 `‘○’표시해 주십시오.

1. 현재 신체 어느 부위에든 불편한 증상이 있습니까?

① 예(증상:                                   )     ② 아니오

2. 최근 6개월 간 특별한 이유 없이 5Kg 이상의 체중감소가 있었습니까?

① 아니오    ② 체중감소 (             kg)

3. 본인, 부모, 형제, 자매, 자녀 중에 현재 암에 걸리신 분이나 과거에 걸리셨던 분이 계십니까?

암의 종류	없다	모르겠다	있 다 (복수선택 가능)
			본인	부모	형제	자매	자녀
위암
유방암
대장암
간암
자궁경부암
기타 ( 암)

4. 귀하는 다음의 검사를 받은 적이 있습니까?

검 사 명		검사 시기
		10년 이상 또는 한적 없음	1년 미만	1년이상~ 2년 미만	2년이상~ 10년 미만
위암	위장조영검사(위장 X선 촬영)
	위내시경
유방암	유방촬영
대장암	분변잠혈반응검사(대변 검사)
	대장이중조영검사(대장 X선 촬영)
	대장내시경
자궁경부암	자궁경부세포검사
간암	간초음파	한적 없음	6개월 이내	6개월에서 1년 사이	1년보다 오래전에

[별지 제4호서식] <뒷면>

※ 위암, 대장암, 간암 관련 문항

※ 해당되는 곳에 ‘O'표 해주십시오.

5. 현재 또는 과거에 진단받은 위장질환이 있으십니까?

질환명	위궤양	위축성 위염	장상피화생	위용종	기타	없음
질환유무

6. 현재 또는 과거에 진단받은 대장 항문질환이 있으십니까?

질환명	대장용종(폴립)	궤양성 대장염	크론병	치질(치핵, 치열)	기타	없음
질환유무

7. 간(肝)질환이 있으십니까?

질환명	B형간염바이러스 보유자	만성 B형간염	만성 C형간염	간경변	기타	없음
질환유무

※ 유방암 및 자궁경부암 관련 문항(여성분들만 응답해주세요.)

8. 월경을 언제 시작하셨습니까?

① 만         세     ② 초경이 없었음

9. 현재 월경의 상태는 어떠십니까?

① 아직 월경이 있음            ② 자궁적출술을 하였음

③ 폐경 되었음 (폐경연령 : 만         세)

10. 폐경 후 증상을 완화하기 위해서 호르몬 제제를 복용하고 계시거나 과거에 복용하신 적이 있습니까?

① 호르몬 제제를 복용한 적 없음       ② 2년 미만 복용

③ 2년 이상~5년 미만 복용            ④ 5년 이상 복용    ⑤ 모르겠음

11. 자녀를 몇 명 출산하셨습니까?

① 1명      ② 2명이상      ③ 출산한 적 없음

12. 모유 수유 여부 및 총 수유기간은?

① 6개월 미만    ② 6개월~1년 미만    ③ 1년 이상    ④ 수유한적 없음

13. 과거에 유방에 양성 종양으로 진단받은 적이 있습니까?

(양성 종양이란 악성종양인 암이 아닌 기타 물혹, 덩어리 등을 말합니다)

① 예       ② 아니오       ③ 모르겠음

14. 피임약을 복용하고 계시거나 과거에 복용하신 적이 있습니까?

① 피임약을 복용한 적 없음     ② 1년 미만 복용

③ 1년 이상 복용               ④ 모르겠음

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

<개정안> [별지 제5호서식]
영유아 건강검진 문진표
(본 문진표는 4개월에서 6개월용입니다)

수검자성명		주민등록번호		전화번호
				휴대전화
보호자성명		주민등록번호		수검자와의 관계
□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자				E-mail(메일) 주소
주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 18개월, 30개월, 42개월, 54개월, 66개월에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	차수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

15. 아이를 승용차에 태울 때 항상 카시트를 사용합니까?(승용차 없는 경우 ③)

①

②

③

16. 보행기를 사용합니까?

①

②

-

17. 어른침대나 소파위에 아이를 잠시라도 혼자 남겨둔 적이 있습니까?

①

②

-

18. 보호자가 아이를 항상 (노는 시간과 잘 때 포함) 지켜보고 있습니까?

①

②

-

19. 아이를 안은 채 뜨거운 음료를 마신 적이 있습니까?

①

②

-

시각 문진

예

아니오

건강교육(영양) 문진

5. 아이가 눈을 잘 맞춥니까?

①

②

20. 아이에게 어떤 것을 주로 먹입니까?

① 모유만            ② 일반 분유만

③ 모유와 분유 혼합  ④ 특수 분유

21. 모유나 분유 이외에 다른 것(이유식)을 먹인 경우가 있습니까?

① 예  (☞21-1 번 문항으로)

② 아니오  (☞21-2 번 문항으로)

21-1. 위의 21번이 □예□인 경우에 이유식을 시작한 시기는 언제입니까?

① 만 4개월 이전     ② 만 4개월 이후

21-2. 위의 21번이 □아니오□인 경우에 이유식을 어떻게 시작할지 계획을 세웠습니까?

① 예                ② 아니오

22. 분유를 탈 때 끓여서 식힌 물을 사용합니까?

① 예          ② 아니오      ③ 해당사항 없음

23. 분유를 탈 때 어떤 물을 사용합니까?

① 시판 생수   ② 수돗물      ③ 정수기 물

④ 보리차      ⑤ 미음이나 육수

⑥ 기타 생수(우물물 등)         ⑦ 해당사항 없음

24. 생후 6개월까지 완전모유수유가 아이에게 가장 좋다는 사실을 알고계십니까?

① 예                 ② 아니오

6. 눈동자의 위치가 이상합니까?

(안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

7. 다른 아이에 비해서 빛에 몹시 민감하고 눈이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까?

①

②

8. 검은 눈동자(동공)가 혼탁합니까?

①

②

9. 가족 중에 눈에 관련된 유전질환을 가진 사람이 있습니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

10. 새로운 소리에 대해 반응을 보입니까?

①

②

11. 옹알이, '아', '오' 등의 소리를 냅니까?

①

②

12. 큰  목소리에 놀라거나 반응합니까?

①

②

13. 출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 5일  이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

14. 신생아기에 청각선별검사(청력검사)를 실시하였습니까?

① 예         (☞14-1번 문항으로)

② 아니오

③ 모름

건강교육(수면) 문진

예

아니오

14-1. 위 14번 문항이 “예”인 경우 청각검사 결과가 양호(양측 통과 또는 이상 없음)라고 하였습니까?

① 예

② 아니오

③ 모름

25. 아이를 엎드려 재웁니까?

①

②

26. 아이의 침대나 요가 푹신합니까?

①

②

27. 아이가 부모와 같은 잠자리(침대, 요 등)에서 함께 잡니까?

①

②

28. 아이가 깨어 있을 때 배를 바닥에 대고 머리를 든 상태에서 놀 수 있도록 도와줍니까?

①

②

<개정안>[별지 제5호의 2서식] 〈개정 2010.12.20〉
영유아 건강검진 문진표
(본 문진표는 9개월에서 12개월용입니다)

수검자성명		주민등록번호		전화번호
				휴대전화
보호자성명		주민등록번호		수검자와의 관계
□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자				E-mail(메일) 주소
주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 18개월, 30개월, 42개월, 54개월, 66개월에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	차수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)

4-1. 발달문제로 진단을 받거나, 치료 중인 질환이 있습니까? ①예   ② 아니오

있다면 구체적인 진단명은?

건강교육(영양) 문진

20. 이유식은 언제 시작 하였습니까?

① 4개월 이전

② 4-6개월

③ 7개월 이후

④ 시작하지 않음

21. 이유식을 하고 있다면 하루 몇 번 합니까?

① 1번               ② 2번

③ 3번               ④ 4번 이상

22. 이유식에 어떤 음식이 들어갑니까? (해당 항목 모두 표시)

① 곡류              ② 야채류

③ 과일류            ④ 계란 (노른자, 흰자)

⑤ 생선              ⑥ 육류

23. 현재 아이에게 먹이는 것은 무엇입니까?

① 모유              ② 산양유

③ 대두유            ④ 생우유

⑤ 철분강화 조제분유 ⑥ 일반 조제분유

⑦ 특수 분유

24. 다음 중에서 아이에게 먹인 음식이 있다면 무엇입니까?

① 선식              ② 야쿠르트, 요거트

③ 꿀                ④ 해당 없음

시각 문진

예

아니오

5. 눈을 잘 맞추지 못하거나 눈동자가 흔들립니까?

①

②

6. 눈동자의 위치가 이상합니까? (안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

7. 검은 눈동자(동공)가 혼탁합니까?

①

②

8. 눈꺼풀(안검)이 처져 있습니까?

①

②

9. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

건강교육(구강)문진

10.  이름을 부르는 소리나 전화벨 소리, 사람 목소리에 반응합니까?

①

②

25. 현재 아이가 잘 때 우유병을 문 채 잡니까?

① 예                ② 아니오       ③해당 없음

26. 우유병 떼는 연습을 하고 계십니까?

① 예                ② 아니오       ③해당 없음

27. 현재 아이의 치아는 몇 개 입니까?

(   )개/(   )개월

28. 현재 아이는 썩은 치아가 있습니까?

① 예                ② 아니오

29. 아이의 치아 중 유난히 뿌옇게 보이는 부분이 있습니까?

① 예                ② 아니오

30. 아이의 구강 위생 수준은 어떻다고 생각합니까?

① 상                ② 중          ③ 하

31. 아이의 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?

① 예                ② 아니오

11. 흔하게 사용하는 물건(우유병, 장난감)이나 말(‘안녕’등)을 알고 있습니까?

①

②

12. 혼자 있을 때도 재잘거리는 옹알이를 합니까?

①

②

13. 노래나 음악(TV광고, 동요 등)에 반응을 보입니까?

①

②

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환아실)에 5일 이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

15. 땅콩, 포도, 단추와 같은 조그만 물건을 아이가 가지고 놉니까?

①

②

-

16. 보행기를 사용합니까?

①

②

-

17. 아이를 안은 채 뜨거운 음료를 마신 적이 있습니까?

①

②

-

18. 욕조나 화장실에 아이를 혼자 남겨둔 적이 있습니까?

①

②

-

19. 아이를 승용차에 태울 때 항상 카시트를 사용합니까? (승용차가 없는 경우 ③)

①

②

③

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

<개정안> [별지 제5호의 3서식]〈개정 2010.12.20〉
영유아 건강검진 문진표
(본 문진표는 18개월에서 24개월용입니다)

수검자성명		주민등록번호		전화번호
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보호자성명		주민등록번호		수검자와의 관계
□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자				E-mail(메일) 주소
주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 18개월, 30개월, 42개월, 54개월, 66개월에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	차수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)
홍역, 볼거리, 풍진
수두
일본뇌염

4-1. 발달문제로 진단을 받거나, 치료 중인 질환이 있습니까? ①예   ② 아니오

있다면 구체적인 진단명은?

16. 아이의 침대를 창문이나 커튼에서 떨어진 곳에 두었습니까?

①

②

-

17. 가스레인지 위의 냄비, 솥, 프라이팬 손잡이를 아이 손이 닿지 않는 방향으로 돌려놓습니까?

①

②

-

18. 목욕탕이나 욕조에 아이를 혼자 둔 적이 있습니까?

①

②

-

19. 승용차를 탈 때 아이를 카시트에 고정시켜 앉히고 장난치지 못하도록 합니까? (승용차가 없는 경우 ③)

①

②

③

건강교육(영양) 문진

20. 아이가 보호자와 함께 정해진 장소에서 규칙적인 식사를 합니까?

① 예                 ② 아니오

21. 아이가 우유나 두유 등을 마실 때 우유병을 사용하고 있습니까?

① 예                 ② 아니오

22. 아이가 과일주스나 당분이 첨가된 음료(예, 청량음료)를 하루에 얼마나 마십니까?

① 200ml(큰 컵 한 잔) 미만

② 200ml 이상, 500ml 미만

③ 500ml 이상

23. 아이 음식을 조리할 때 소금 간을 합니까?

① 예                 ② 아니오

24. 아이에게 다양한 음식을 줄 때 어떻게 반응합니까?

① 주는 대로 골고루 먹는다.

② 좋아하는 한 가지만 먹는다.

③ 편식은 없으나 또래 아이들과 비교할 때에 주는 것보다 적게 먹는다.

④ 씹는 음식을 싫어한다.

25. 식사 외에 비타민 보충제를 제공합니까?

① 예                 ② 아니오

26. 한번 조리해서 음식을 먹인 후에 남긴 경우, 남은 음식을 보관했다가 다시 데워서 먹입니까?

① 예                 ② 아니오

시각 문진

예

아니오

5. 눈동자의 위치가 이상합니까?(안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

6. 검은 눈동자(동공)가 혼탁합니까?

①

②

7. 다른 아이에 비해 빛에 몹시 민감하고 눈이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까?

①

②

8. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

9. 책/TV/물건 등에 너무 가까이 다가가서 보거나 찡그리고 봅니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

10. “배고프니?”, "쉬 마려워?" 같은 단순 예-아니오 식의 질문을 이해하고 반응합니까?

①

②

11. 엄마, 아빠 외에 한 단어 이상 말할 수 있습니까?

①

②

건강교육(대소변가리기) 문진

12. 말을 듣고 익숙한 사물이나 그림을 가리킬 수 있습니까?

①

②

27. 2시간 이상 소변을 보지 않는 적이 있습니까?

① 예                ② 아니오

28. 아이가 혼자서 바지를 내릴 수 있습니까?

① 예                ② 아니오

29. 대소변을 의미하는 말 (응가, 쉬 등)을 알아듣거나 표현할 수 있습니까?

① 예                ② 아니오

30.유아용 변기에 관심을 보입니까?

① 예                ② 아니오

31.규칙적으로 힘들지 않게 대변을 봅니까?

① 예                ② 아니오

32.대소변 가리기를 시도해 보신 적이 있습니까?

① 예                ② 아니오

13. 눈, 코, 입 등 말을 듣고 신체 부위를 가리킬 수 있습니까?

①

②

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환아실)에 5일 이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

15. 의약품, 화학제품(표백제, 세정제, 광택제 등), 날카로운 물건 등을 아이 손이 닿지 않는 잠기는 곳에 보관합니까?

①

②

-

<개정안> [별지 제5호의 4서식] 〈개정 2010.12.20〉
영유아 건강검진 문진표
(본 문진표는 30개월에서 36개월용입니다)

수검자성명		주민등록번호		전화번호
				휴대전화
보호자성명		주민등록번호		수검자와의 관계
□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자				E-mail(메일) 주소
주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 18개월, 30개월, 42개월, 54개월, 66개월에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	차수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)
홍역, 볼거리, 풍진
수두
일본뇌염

4-1. 발달문제로 진단을 받거나, 치료 중인 질환이 있습니까? ①예   ② 아니오

있다면 구체적인 진단명은?

17. 성냥이나 라이터는 아이 손이 닿지 않는 곳에 보관합니까?

①

②

-

18. 차 안에 아이를 혼자 둔 적이 있습니까?

①

②

-

19. 승용차를 탈 때 아이를 카시트에 고정시켜 앉히고 장난치지 못하도록 합니까? (승용차 없는 경우 ③)

①

②

③

20. 전기 제품, 전기 코드, 전원 등을 아이 손이 닿지 않도록 해 놓습니까?

①

②

-

21. 의약품, 화학제품(표백제, 세정제, 광택제 등), 날카로운 물건 등을 아이 손이 닿지 않는 잠기는 곳에 보관합니까?

①

②

-

건강교육(영양) 문진

22. 아이의 식욕은 어떻습니까?

① 좋다.  ② 보통이다   ③ 나쁘다.

23. 아이가 하루에 몇 끼의 식사를 먹습니까?

① 1회   ② 2회   ③ 3회   ④ 4회 이상

24. 아이가 하루에 몇 번의 간식을 먹습니까?

① 1회   ② 2회   ③ 3회 이상

25. 아이가 생우유를 마시고 있습니까?

① 예                ② 아니오 (☞26번 문항으로)

25-1. “예”인 경우에 하루에 우유를 얼마나 마십니까?

① 200ml 미만        ② 200ml 이상, 500ml 미만

③ 500ml 이상, 1000 ml 미만  ④ 1000ml 이상

26. 아이가 과일주스나 당분이 첨가된 음료(예, 청량음료)를 하루에 얼마나 마십니까?

① 200ml(큰 컵 한잔) 미만

② 200ml 이상, 500ml 미만

③ 500ml 이상

27. 아이가 일주일 동안에 가족과 함께 식사를 하는 날이 며칠이나 됩니까?

① 2일 이하

② 3~4일

③ 5일 이상

28. 아이의 식생활 습관에 대해 걱정되는 점이 있습니까?

① 예                ② 아니오

시각 문진

예

아니오

5. 눈동자의 위치가 이상합니까?(안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

6. 다른 아이에 비해 빛에 몹시 민감하고 눈이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까?

①

②

7. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

8. 책/TV/물건 등에 너무 가까이 다가가서 보거나, 찡그리고 봅니까?

①

②

9. 아이의 한쪽 눈을 가리고 보게 했을 때 두 눈의 시력이 서로 다르다고 느껴집니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

10. 두 어절을 이어서 (‘모두 주세요’, ‘책 읽어줘’등) 말할 수 있습니까?

①

②

11. 말로 지시한 것을 대부분 이해하고 적절하게 행동합니까?

①

②

12. TV 볼륨을 정상적으로 하고 시청합니까?

①

②

13. 반복되는 중이염(급성중이염을 6개월간 4회 이상, 1년간 6회 이상 앓은 경우)을 앓은 적이 있습니까?

①

②

건강교육(정서 및 사회성) 문진

29. 아이가 주변에 관심을 보입니까?

① 예                ② 아니오

30. 아이가 다른 아이들 곁에서 놉니까?

① 예                ② 아니오

31. 어른이나 다른 아이들의 행동을 따라합니까?

① 예                ② 아니오

32. 엄마와 잠시 동안 떨어져 있을 수 있습니까?

① 예                ② 아니오

33. 아이가 말이나 몸짓으로 자신의 감정을 표현합니까?

① 예                ② 아니오

34. 아이가 화가 났을 때 달랠 수 있습니까?

① 예                ② 아니오

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 5일  이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

15. 아이가 차가 다니는 길에서 놀지 못하도록 합니까?

①

②

-

16. 계단, 창문, 베란다 근처에 아이를 위한 안전장치가 있습니까?

①

②

-

<개정안> [별지 제5호의 5서식] 〈개정 2010.12.20〉
영유아 건강검진 문진표
(본 문진표는 42개월에서 48개월용입니다)

수검자성명		주민등록번호		전화번호
				휴대전화
보호자성명		주민등록번호		수검자와의 관계
□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자				E-mail(메일) 주소
주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 18개월, 30개월, 42개월, 54개월, 66개월에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	차수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)
홍역, 볼거리, 풍진
수두
일본뇌염

4-1. 발달문제로 진단을 받거나, 치료 중인 질환이 있습니까? ①예   ② 아니오

있다면 구체적인 진단명은?

17. 담배와 라이터, 전기기구와 전깃줄을 아이 손에 닿지 않게 보관합니까?

①

②

-

18. 자전거, 인라인 스케이트 등을 타는 경우 항상 헬멧과 보호대를 사용합니까?

①

②

③

19. 차가 다니는 길에서 노는 때가 많습니까?

①

②

-

20. 승용차를 탈 때 항상 카시트나 보조의자에 앉히고 차 안에서 장난치지 못하게 합니까?(승용차 없는 경우 ③)

①

②

③

건강교육(영양) 문진

21. 아이의 식욕은 어떻습니까?

① 좋다    ② 보통이다   ③ 나쁘다

22. 아이가 하루에 몇 끼의 식사를 합니까?

① 1회     ② 2회        ③ 3회    ④ 4회 이상

23. 아이가 하루에 우유를 얼마나 마십니까?

① 200ml 미만           ② 200ml이상, 500ml 미만

③ 500ml이상, 1000ml 미만   ④ 1000ml 이상

24. 아이가 과일주스나 당분이 첨가된 음료
(예, 청량음료)를 하루에 얼마나 마십니까?

① 200ml(큰 컵 한 잔)미만

② 200ml이상, 500ml 미만

③ 500ml 이상

25. 아이에게 음식을 어느 정도로 짜게 먹이십니까?

① 어른과 비슷하다 ② 조금 싱겁다 ③ 많이 싱겁다

26. 평상시 아이의 식습관은 어떻습니까?
해당되는 곳에 모두 표시하십시오.

① 식사시간에 배고파하지 않는다.  ② 억지로 먹는다.

③ 편식이 심하다.        ④ 아예 먹기를 거부한다.

⑤ 특정한 음식을 찾는다. ⑥ 몇 번 씹고 그만 먹는다.

⑦ 이것저것 입에만 댄다.  ⑧ 해당 사항 없음.

시각 문진

예

아니오

5. 눈동자의 위치가 이상합니까?(안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

6. 다른 아이에 비해 빛에 몹시 민감하고 눈이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까?

①

②

7. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

8. 책/TV/물건 등에 너무 가까이 다가가서 보거나 찡그리고 봅니까?

①

②

9. 아이의 한쪽 눈을 가리고 보게 했을 때 두 눈의 시력이 서로 다르다고 느껴집니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

10. 조용한 곳에서 아이 뒤로 한팔 정도 떨어져, 아이 한쪽 귀를 번갈아 막고 속삭이듯 단어(연필, 학교)를 말하면, 양쪽 모두 정확하게 따라 말할 수 있습니까?

①

②

건강교육(개인위생)문진

27. 아이가 어떤 경우에 손을 씻습니까?

해당되는 곳에 모두 표시하십시오.

① 외출에서 돌아왔을 때   ② 식사 전

③ 간식 먹기 전           ④ 장난감을 만진 후

⑤ 동물을 만진 후         ⑥ 용변 후

⑦ 더러운 것을 만진 후

28. 아이가 손을 자주 눈, 코, 입으로 가져갑니까?

① 예                      ② 아니오

29. 아이가 손을 씻을 때 비누(고체 또는 액체비누)를 사용합니까?

① 예                      ② 아니오

30. 손을 씻을 때 아이가 흐르는 물에 손을 헹굽니까?

① 예                      ② 아니오

31. 외출 중 아이가 물을 사용하여 손을 씻을 수 없는 경우 어떻게 하십니까?

① 마른 티슈로 닦는다.   ② 물티슈로 닦는다.

③ 알코올 성분이 있는 손세정제를 사용한다.

④ 일단 그냥 둔다.

11. 아이가 이전 보다 소리에 대한 반응이 둔해지거나 TV소리를 더 크게 하고 보는 경향이 있습니까?

①

②

12. 아이가 같은 또래의 아이들만큼 말을 잘합니까?

①

②

13. 반복되는 중이염(급성중이염을 6개월간 4회 이상, 1년간 6회 이상 앓은 경우)을 앓은 적이 있습니까?

①

②

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 5일  이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

15. 계단, 창문, 베란다에 안전문이나 걸쇠 등의 안전장치를 항상 설치해 놓습니까?

①

②

-

16. 어린이 풀이나 욕조에 아이를 혼자 둔 적이 있습니까?

①

②

-

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

<개정안>

[별지 제5호의 6서식] 〈개정 2010.12.20〉
영유아 건강검진 문진표
(본 문진표는 54개월에서 60개월용입니다)

수검자성명		주민등록번호		전화번호
				휴대전화
보호자성명		주민등록번호		수검자와의 관계
□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자				E-mail(메일) 주소
주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 18개월, 30개월, 42개월, 54개월, 66개월에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	차수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)
홍역, 볼거리, 풍진
수두
일본뇌염

4-1. 발달문제로 진단을 받거나, 치료 중인 질환이 있습니까? ①예   ② 아니오

있다면 구체적인 진단명은?

19. 아이가 성냥이나 라이터, 폭죽 같은 것을 가지고 놉니까?

①

②

-

20. 의약품, 화학제품(표백제, 세정제, 광택제 등), 날카로운 물건 등을 아이 손이 닿지 않는 잠기는 곳에 보관합니까?

①

②

-

건강교육(영양) 문진

21. 아이의 외모(체격)에 대해 어떻게 생각합니까?

① 뚱뚱한 편이다   ② 보통이다   ③ 마른편이다

22. 가족 혹은 친척 중에 다음 병에 걸린 사람이 있습니까? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	있음	없음	모름
당뇨병
고혈압
이상지질혈증
뇌졸중
심근경색증

23. 평상시 아이의 식습관은 어떻습니까? 해당되는 곳에 모두 표시하십시오.

① 불규칙하게 먹는다.  ② 식탐이 심하다.

③ 편식이 심하다.

④ TV 시청이나 책을 보면서 먹는다.

⑤ 기름진 음식을 좋아하며, 야채를 싫어한다.

⑥ 군것질을 많이 한다.

⑦ 패스트푸드(햄버거, 피자, 라면, 튀김 닭 등)를 많이 먹는다.

⑧ 밤늦게 먹는다.

⑨ 다른 가족에 비해 밥을 빨리 먹는 편이다.

⑩ 목이 마르면 물대신 우유나 음료수를 마신다.

⑪ 폭식을 한다.        ⑫ 해당 사항 없음

24. 하루에 TV 시청이나 컴퓨터를 하는 시간은 총 얼마입니까?

① 1시간 이내     ② 1-2 시간

③ 2-3시간        ④ 3-4시간    ⑤ 4시간 이상

25. 운동이나 많이 움직이는 것을 좋아합니까?

① 싫어한다.      ② 좋아한다.   ③ 보통이다.

시각 문진

예

아니오

5. 눈동자의 위치가 이상합니까?(안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

6. 다른 아이에 비해 빛에 몹시 민감하고 눈이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까?

①

②

7. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

8. 책/TV/물건 등에 너무 가까이 다가가서 보거나 찡그리고 봅니까?

①

②

9. 아이의 한쪽 눈을 가리고 보게 했을 때 두 눈의 시력이 서로 다르다고 느껴집니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

10. 반복하여 말하지 않아도 잘 알아듣고 이해하여 행동합니까?

①

②

11. 아이가 같은 또래의 아이들만큼 말을 잘 합니까?

①

②

12. “안녕”과 같은 인사말에 적절한 대답을 합니까?

①

②

13. 아이가 주의를 끌기 위해 큰 소리로 말하는 경우가 자주 있습니까?

①

②

건강교육(취학준비) 문진

예

아니오

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 5일  이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

26. 학교에 관심을 갖고 학교에 다니게 될 것을 기대하거나 배우려는 호기심이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

27. 다른 아이들과 잘 어울려 놉니까?

①

②

15. 아이가 자전거나 인라인 스케이트를 탈 때마다 헬멧, 무릎 보호대 등을 사용합니까?

①

②

③

28. 스스로 하려는 적극성을 보입니까?

①

②

29. 한 가지 일에 5분 이상 집중할 수 있습니까?

①

②

16. 아이 혼자 길을 건너다닙니까?

①

②

-

17. 승용차를 탈 때 항상 아이를 보조의자에 앉히고 안전띠를 매어줍니까?(승용차 없는 경우 ③)

①

②

③

30. 화가 나더라도 마음대로 행동하면

안된다는 것을 알고 있습니까?

①

②

18. 아이에게 물에서 놀 때 지켜야 할 점을 알려줍니까?

①

②

-

31. 자신이 하고자 하는 말을 또렷하고 조리 있게 말 할 수 있습니까?

①

②

<신 설>

[별지 제5호의 7서식]
영유아 건강검진 문진표
(본 문진표는 66개월에서 71개월용입니다)

수검자성명		주민등록번호		전화번호
				휴대전화
보호자성명		주민등록번호		수검자와의 관계
□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자				E-mail(메일) 주소
주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 18개월, 30개월, 42개월, 54개월, 66개월에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	차수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)
홍역, 볼거리, 풍진
수두
일본뇌염

4-1. 발달문제로 진단을 받거나, 치료 중인 질환이 있습니까?

①예   ② 아니오   있다면 구체적인 진단명은?

16. 아이가 결핵을 앓았거나 결핵약을 먹은 적이 있습니까?

①

②

17. 아이가 수두를 앓은 적이 있습니까?

①

②

18. 일본뇌염백신 만 6세 추가접종을 받았습니까?

①

②

19. MMR 백신 만 4-6세 추가접종을 받았습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

20. 차에 탈 때마다 아이를 보조의자에 앉히고 안전띠를 매어줍니까?

①

②

③

21. 안전보행을 위해 아이를 계속 지도합니까?

①

②

-

22. 아이가 자전거, (인라인)스케이트 등을 탈 때에 헬멧과 보호 장구를 착용합니까?

①

②

③

23. 불났을 때, 아이가 대피하는 방법을 알고 있습니까?

①

②

-

시각 문진

예

아니오

5. 눈동자의 위치가 이상합니까?(안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

24. 모르는 사람이 도와달라고 할 때, 아이가 어떻게 해야 할지 가르쳐줍니까?

①

②

-

6. 다른 아이에 비해 빛에 몹시 민감하고 눈이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까?

①

②

25. 아이의 집 밖 생활에 대해 아이와 자주 이야기합니까?

①

②

-

7. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

26. 아이를 키우는 것이 너무 힘들거나 화날 때가 자주 있습니까?

①

②

-

8. 책/TV/물건 등에 너무 가까이 다가가서 보거나 찡그리고 봅니까?

①

②

건강교육(영양) 문진

27. 아이가 아침 식사는 꼭 하는 편입니까?

① 그렇다.  ② 매일은 아니지만 대체적으로 그렇다.

③ 아니다.

28. 아이가 매일  밖에서 하는 놀이 활동은 몇 시간 입니까?

① 30 분 미만  ② 30분 -1시간 미만  ③ 1시간 이상

29. 일주일 동안 온 가족이 함께 하는 저녁 식사는 몇 번 입니까?

① 2일 미만  ② 2-4일  ③ 5일 이상

30. 아이가 하루에 칼슘이 함유된 유제품(우유, 요구르트, 치즈 등 포함)을 먹는 횟수는 몇 번 입니까?

① 1-2회 ② 3회 이상 ③ 거의 먹지 않는다.

31. 평상시 아이가 먹는 간식에 관한 질문입니다. 해당되는 곳에 모두 표시 하십시오.

① 3 끼 식사이외에 간식은 잘 먹지 않는다.

② 간식으로  과일 먹는 것을 좋아하지 않는다.

③ 패스트푸드( 햄버거, 피자, 라면, 스낵류)를 즐겨 먹는다.

④ 탄산음료, 음료수(과일 주스 포함)를 하루 한 잔 이상 마신다.

⑤ 자기 전 혹은 늦은 시간에 간식을 먹는다.

⑥ 해당 없음

9. 아이의 한쪽 눈을 가리고 보게 했을 때 두 눈의 시력이 서로 다르다고 느껴집니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

10. 부모 또는 친척 중에 어려서부터 청각장애를 가진 사람이 있습니까?

①

②

11. 아이가 같은 또래의 아이들만큼 말을 잘 합니까?

①

②

12. 반복되는 중이염(급성중이염을 6개월간 4회 이상, 1년간 6회 이상 앓은 경우)을 앓은 적이 있습니까?

①

②

13. 아이가 이전보다 소리에 대한 반응이 둔해지거나(뒤에서 불러도 돌아보지 않거나), TV 소리를 더 크게 하고 보는 경향이 있습니까?

①

②

14. 조용한 곳에서 아이 뒤로 한팔 정도 떨어져, 아이 한쪽 귀를 번갈아 막고 속삭이듯이 단어(연필, 학교 등)를 말하면, 양쪽 모두 정확하게 따라 말할 수 있습니까?

①

②

건강교육(간접흡연) 문진

예

아니오

32. 함께 거주하는 가족이나 아이가 자주 접촉하는 사람 중에 흡연자가 있습니까?

①

②

14-1. 말을 듣고 이해하기, 말하기 등 아이의 청각과 언어 능력 전반에 대해 염려되는 것이 있습니까?

①

②

33. 집안에서(베란다 포함) 흡연을 하는 사람이 있습니까?

①

②

감염 문진

예

아니오

34. 승용차 안에서 금연을 하고 있습니까?

①

②

15. 함께 살거나 자주 접촉하는 사람 중에 결핵을 앓고 있는 사람이 있습니까?

①

②

35. 아이가 있는 장소(음식점 및 공공장소 등)가 금연구역인지 확인합니까?

①

②

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

<개정안> [별지 제6호 서식] 〈개정 2010.12.20〉

영유아구강검진 문진표 및 결과통보서

(본 문진표 및결과지는 18개월에서 29개월용입니다)

성명		주민등록번호
보호자		아이와의 관계
□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자
이 설문조사는 건강검사에 앞서 아이의 상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 솔직하고 성실하게 답변해주십시오. 보호자께서 작성하시되 잘 모르는 문항은 아이를 관찰 후 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 국민건강보험공단 홈페이지에 회원가입하시면 검진 결과를 볼 수 있습니다. ※ 다음 검진 시에 결과통보서를 지참하시면 검진에 많은 도움이 됩니다.
※ 다음 문항을 읽고 해당 항목에 ✔표시 하십시오.
1. 우유병을 떼셨습니까?			① 예 ② 아니오
2. 현재 아이에게 썩은 치아가 있습니까?			① 예 ② 아니오
3. 아이 치아 중 유난히 뿌옇게 보이는 부분이 있습니까?			① 예 ② 아니오
4. 아이의 구강위생수준은 어떻다고 생각합니까?			① 상 ② 중 ③ 하
5. 아이 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?			① 예 ② 아니오
6. 치아 사이에 음식물이 잘 낍니까?			① 예 ② 아니오
7. 아이의 치아를 닦을 때 무엇을 사용합니까?(7-1, 7-2에서 각 1개씩 고르시오)
(7-1) ① 어린이 칫솔 ④ 성인 칫솔 ② 거즈나 천 ⑤ 전동칫솔
③ 손가락에 끼는 칫솔
(7-2) ⑥ 어린이 전용 세정제 ⑧ 어른용 치약
⑦ 어린이용 치약 ⑨ 치약을 사용하지 않음
8. 치약의 사용량은?
① 칫솔 몇 가닥에만 묻혀서		④ 칫솔 전체에 묻혀서
② 작은 콩알크기만큼 짜서		⑤ 해당없음
③ 칫솔의 1/2정도짜서
■ 어제 하루 동안 다음과 같은 음식을 얼마나 섭취하였습니까? 9. 달거나 치아에 끈끈하게 달라 붙는 간식 (과자. 사탕, 캐러멜, 아이스크림, 빵, 케이크, 단맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음 10. 다음과 같은 음료수 (탄산음료, 스포츠 음료, 이온 음료, 어린이 음료, 신맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음

Chart No.

영유아 구강검사 기록부

성 명

주민등록번호

보호자 성명

생 년 월 일

년

월

일

주     소

전화번호

치아 상태

55	54	53	52	51	61	62	63	64	65
85	84	83	82	81	71	72	73	74	75

표시

방법

미맹출

/

맹출중

△

탈회치

◑

우식치

●

치료치

F

【검사 기준】

우식 치아 : 연화치질이 있고, 명확한 치질의 파괴가 인정되는 경우, 임시충전물이나 이차 우식치아 포함, 단, 치아 착색, 변색, 연화치질이 탐지되지 않는 법랑질에 국한된 치아는 건전치아로 판정

탈회 치아 : 치면을 건조한 상태에서 관찰시, 백묵양의 치면 변화가 관찰되는 경우

치료 치아 : 영구 충전물로 충전되어 있고, 이차 우식 양상이 보이지 않는 치아

맹출 치아 : 교합면 전체가 보이지 않는 경우는 맹출 중으로 구분

지도

사항

치아 치료

불필요

필요

내용

건강

교육

실시

□

예방 치료

불필요

필요

내용

치면세균막

불부착

부착

내용

교합이상

없  음

있음

내용

구강연조직이상

없  음

있음

내용

기    타

없  음

있음

내용

종합판정

□ 양호  □ 주의  □ 치료필요

※ 주의 : 우식이 없으면서 예방치료필요, 치면세균막부착, 자발적 개선여지가 있는 교합이상 및 구강악습관 등의 경우

기관명

검진일

20.  .

요양기관

기호

검사자

면허번호

치과의사 성명              (서명)

※ 검진결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 구강건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 주의나 치료필요인 경우는 치과의사와 의논하시기 바랍니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)(가로)NCR용지 2P 60g/m²

<개정안> [별지 제6호의 2서식]〈개정 2010.12.20〉

영유아 구강검진 문진표 및 결과통보서

(본 문진표 및 결과지는 42개월에서 53개월용입니다)

성명			주민등록번호
보호자			아이와의 관계
□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자
이 설문조사는 건강검사에 앞서 아이의 상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 솔직하고 성실하게 답변해주십시오. 보호자께서 작성하시되 잘 모르는 문항은 아이를 관찰 후 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 국민건강보험공단 홈페이지에 회원가입하시면 검진 결과를 볼 수 있습니다. ※ 다음 검진 시에 결과통보서를 지참하시면 검진에 많은 도움이 됩니다.
※ 다음 문항을 읽고 해당 항목에 ✔표시 하십시오.
1 아이의 구강위생수준은 어떻다고 생각합니까?				① 상 ② 중 ③ 하
2. 아이의 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?				① 예 ② 아니오
3. 아이가 직접 닦는 경우, 잘 닦았는지 확인하십니까?				① 예 ② 아니오
4. 치아사이에 음식물이 잘 낍니까?				① 예 ② 아니오
5. 아이가 음식을 씹을 때 문제(잘 씹으려하지 않거나 대충삼키려 함)가 있습니까?				① 예 ② 아니오
6. 아이의 치아를 닦을 때 무엇을 사용합니까?(6-1, 6-2에서 각 1개씩 고르시오)
(6-1) ① 어린이 칫솔 ④ 성인 칫솔 ② 거즈나 천 ⑤ 전동칫솔
③ 손가락에 끼는 칫솔
(6-2) ⑥ 어린이 전용 세정제 ⑧ 어른용 치약
⑦ 어린이용 치약 ⑨ 치약을 사용하지 않음
7. 치약의 사용량은?
① 몇 가닥에만 묻혀서		③ 칫솔의 1/2정도 짜서
② 작은 콩알크기 만큼 짜서		④ 칫솔 전체에 묻혀서
8. 지난번 아이의 치과 방문시 진료내용은 무엇이었습니까?(복수응답 가능)
① 방문한 적 없음		⑤ 신경치료
② 정기 검진		⑥ 외상 (다쳐서)
③ 예방진료 (실런트, 불소도포)		⑦ 기타(직접 기입) :
④ 충치치료 (치아충전)
※실런트 : 충치가 생기기 전에 어금니 씹는 면의 좁고 깊은 틈을 플라스틱 제재로 미리 막아 주는 것
■ 어제 하루 동안 다음과 같은 음식을 얼마나 섭취하였습니까? 9. 달거나 치아에 끈끈하게 달라 붙는 간식 (과자. 사탕, 캐러멜, 아이스크림, 빵, 케이크, 단맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음 10. 다음과 같은 음료수 (탄산음료, 스포츠 음료, 이온 음료, 어린이 음료, 신맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음

Chart No.

영유아 구강검사 기록부

성 명

주민등록번호

보호자 성명

생 년 월 일

년

월

일

주     소

전화번호

치아 상태

16	55	54	53	52	51	61	62	63	64	65	26
46	85	84	83	82	81	71	72	73	74	75	36

표시

방법

미맹출

/

맹출중

△

탈회치

◑

우식치

●

치료치

F

실런트

Se

【검사 기준】

맹출 치아 : 교합면 전체가 보이지 않는 경우는 맹출 중으로 구분

탈회 치아 : 치면을 건조한 상태에서 관찰시, 백묵양의 치면 변화가 관찰되는 경우

우식 치아 : 연화치질이 있고, 명확한 치질 파괴가 인정되는 경우, 임시충전물이나 이차 우식치아 포함. 단, 치아 착색, 변색, 연화치질이 탐지되지 않는 법랑질에 국한된 치아는 건전치아로 판정

치료 치아 : 영구 충전물로 충전되어 있고, 이차 우식 양상이 보이지 않는 치아

실 런 트 : 부분 탈락이나 완전 탈락 양상을 보이지 않는 실런트가 되어 있는 치아

지도

사항

치아 치료

불필요

필요

내용

건강

교육

실시

□

예방치료

불필요

필요

내용

치면세균막

불부착

부착

내용

교합이상

없  음

있음

내용

구강악습관

없  음

있음

내용

구강연조직이상

없  음

있음

내용

기    타

없  음

있음

내용

종합판정

□ 양호  □주의  □치료필요

※ 주의 : 우식이 없으면서 예방치료필요, 치면세균막부착, 자발적 개선여지가 있는 교합이상 및 구강악습관 등의 경우

기관명

검진일

20  .   .   .

요양기관

기호

검사자

면허번호

치과의사 성명          (서명)

※ 검진결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 구강건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 주의나 치료필요인 경우는 치과의사와 의논하시기 바랍니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)(가로)NCR용지 2P 60g/m²

<개정안> [별지 제6호의 3서식]〈개정 2010.12.20〉

영유아구강검진 문진표 및 결과통보서

(본 문진표 및결과지는 54개월에서 65개월용입니다)

성명		주민등록번호
보호자		아이와의 관계
□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자
이 설문조사는 건강검사에 앞서 아이의 상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 솔직하고 성실하게 답변해주십시오. 보호자께서 작성하시되 잘 모르는 문항은 아이를 관찰 후 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 국민건강보험공단 홈페이지에 회원가입하시면 검진 결과를 볼 수 있습니다.
※ 다음 문항을 읽고 해당 항목에 ✔표시 하십시오.
1. 영구치는 났습니까?			① 예 ② 아니오
2. 현재 아이에게 썩은 치아가 있습니까?			① 예 ② 아니오
3. 아이 치아 중 유난히 뿌옇게 보이는 부분이 있습니까?			① 예 ② 아니오
4. 아이의 구강위생수준은 어떻다고 생각합니까?			① 상 ② 중 ③ 하
5. 아이 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?			① 예 ② 아니오
6. 아이가 직접 닦는 경우, 잘 닦는지 확인하십니까?			① 예 ② 아니오
7. 치아 사이에 음식물이 잘 낍니까?			① 예 ② 아니오
8. 아이가 음식을 씹을 때 문제(잘 씹으려하지 않거나 대충삼키려 함)가 있습니까?			① 예 ② 아니오
9. 아이에게 이닦기법 같은 구강관리 교육을 시켜본 적 있습니까?			① 예 ② 아니오
10. 아이의 치아를 닦을 때 무엇을 사용합니까?(10-1, 10-2에서 각 1개씩 고르시오)
(10-1) ① 어린이 칫솔 ④ 성인 칫솔 ② 거즈나 천 ⑤ 전동칫솔
③ 손가락에 끼는 칫솔
(10-2) ⑥ 어린이 전용 세정제 ⑧ 어른용 치약
⑦ 어린이용 치약 ⑨ 치약을 사용하지 않음
11. 치약의 사용량은?
① 칫솔 몇 가닥에만 묻혀서		③ 칫솔의 1/2정도 짜서
② 작은 콩알크기만큼 짜서		④ 칫솔 전체에 묻혀서
12. 지난번 아이의 치과방문시 진료내용은 무엇이었습니까?(복수응답가능)
① 방문한 적 없음		⑤ 신경치료
② 정기 검진		⑥ 외상 (다쳐서)
③ 예방진료 (실런트, 불소도포)		⑦ 기타(직접 기입) :
④ 충치치료(치아충전)
※실런트 : 충치가 생기기 전에 어금니 씹는 면의 좁고 깊은 틈을 플라스틱 제재로 미리 막아 주는 것
■ 어제 하루 동안 다음과 같은 음식을 얼마나 섭취하였습니까? 13. 달거나 치아에 끈끈하게 달라 붙는 간식 (과자, 사탕, 캐러멜, 아이스크림, 빵, 케이크, 단맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음 14. 다음과 같은 음료수 (탄산음료, 스포츠 음료, 이온 음료, 어린이 음료, 신맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음

Chart No.

영유아 구강검사 기록부

성 명

주민등록번호

보호자 성명

생 년 월 일

년

월

일

주     소

전화번호

치아 상태

					12	11	21	22
	16	55	54	53	52	51	61	62	63	64	65	26
	46	85	84	83	82	81	71	72	73	74	75	36
					42	41	31	32

표시

방법

미맹출

/

맹출중

△

탈회치

◑

우식치

●

치료치

F

실런트

Se

【검사 기준】

맹출 치아 : 교합면 전체가 보이지 않는 경우는 맹출 중으로 구분

탈회 치아 : 치면을 건조한 상태에서 관찰시, 백묵양의 치면 변화가 관찰되는 경우

우식 치아 : 연화치질이 있고, 명확한 치질 파괴가 인정되는 경우, 임시충전물이나 이차 우식치아 포함. 단, 치아 착색, 변색, 연화치질이 탐지되지 않는 법랑질에 국한된 치아는 ‘건전치아’로 판정

치료 치아 : 영구 충전물로 충전되어 있고, 이차 우식 양상이 보이지 않는 치아

실 런 트 : 부분 탈락이나 완전 탈락 양상을 보이지 않는 실런트가 되어 있는 치아

지도

사항

치아 치료

불필요

필요

내용

건강

교육

실시

□

예방치료

불필요

필요

내용

치면세균막

불부착

부착

내용

교합이상

없  음

있음

내용

구강악습관

없  음

있음

내용

구강연조직이상

없  음

있음

내용

기    타

없  음

있음

내용

종합판정

□양호  □주의  □치료필요

※ 주의 : 우식이 없으면서 예방치료필요, 치면세균막부착, 자발적 개선여지가 있는 교합이상 및 구강악습관 등의 경우

기관명

검진일

20  .   .   .

요양기관

기호

검사자

면허번호

치과의사 성명             (서명)

※ 검진결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 구강건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 주의나 치료필요인 경우는 치과의사와 의논하시기 바랍니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품) (가로)NCR용지 2P 60g/m²

<개정안>

[별지 제7호서식]〈개정 2010.12.20〉<앞면>

일반건강검진 결과통보서(1차 검진)

성      명

주민등록번호

- 1(2)******

사업장 명(기호)

건강검진일

년      월      일

건강진단장소

□ 내원      □ 출장

진찰

과거병력

진단여부

외상 및 후유증

약물치료여부

생활습관

일반상태

목표질환

검사항목

결        과

참     고     치

구분

정상A(건강양호)

정상B(경계)

(건강에 이상없으나

자기관리 및 예방조치필요)

계측검사

비만

신      장

㎝

체      중

㎏

허 리 둘 레

㎝

남 90미만/여 85미만

-

체질량지수

kg/m2

18.5-24.9

18.5미만 / 25-29.9

시각 이상

시력 (좌/우)

/

청각 이상

청력 (좌/우)

/

고혈압

혈압(최고/최저)

/    mmHg

120미만 / 80미만

120-139 / 80-89

요

검사

신장질환

요  단  백

음성

약양성 ±

혈액

검사

빈혈 등

혈  색  소

g/dL

남:13-16.5

여:12-15.5

남:12-12.9

여:10-11.9

당뇨병

공복혈당

mg/dL

100 미만

100-125

고혈압,

이상지질혈증,

동맥경화

총콜레스테롤

mg/dL

200 미만

200-239

HDL-콜레스테롤

mg/dL

60 이상

40-59

트리글리세라이드

mg/dL

150 미만

150-199

LDL-콜레스테롤

mg/dL

130미만

130-159

만성신장질환

혈청크레아티닌

mg/dL

1.5이하

-

신사구체여과율(e-GFR)

mL/min/1.73m2

60이상

-

간장질환

AST(SGOT)

U/L

40이하

41-50

ALT(SGPT)

U/L

35이하

36-45

감마지티피(γ-GTP)

U/L

남:11-63, 여:8-35

남:64-77, 여:36-45

영상검사

폐결핵, 흉부질환

흉부방사선검사

정상, 비활동성

-

소견 및 조치사항

판정

□ 정상A   □ 정상B       □ 일반 질환의심

□ 고혈압 또는 당뇨병질환의심(2차검진대상자)

□ 유질환자

판정일

년     월     일

검진

의사

면허번호

의사명

(서명)

※ 1차 건강검진 결과 고혈압 또는 당뇨병 질환의심 판정을 받은 분은 통보일로부터 가급적 30일 이내에 2차검진(다음연도 1월말까지)을 받으시기 바랍니다.

※ 건강검진 결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음되며, 본 통보서를 활용하여 상급종합병원에서 진료를 받으실 수 있습니다.

※ 건강검진을 통해 모든 질환이 판별될 수 없으니, 의심되는 증상(급격한 체중변화 등)이 있으면 즉시 의사 상담을 받을 것을 권유합니다.

※ 혈액검사 결과 참고치(정상 A, 정상 B)는 검진기관별로 검사방법 등에 따라 다를 수 있습니다.

귀하의  건강검진 결과를 위와 같이 통보합니다.

년      월      일

요양기관기호		검진기관명

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

<신 설>

[별지 제7호의 2서식］

의료급여 일반건강검진 결과통보서(1차 검진)

성      명

주민등록번호

- 1(2)******

보장기관명

(기호)

건강검진일

년      월      일

건강진단장소

□ 내원      □ 출장

진찰

과거병력

진단여부

외상 및 후유증

약물치료여부

생활습관

일반상태

목표질환

검사항목

결        과

참     고     치

구분

정상A(건강양호)

정상B(경계)

(건강에 이상없으나

자기관리 및 예방조치필요)

계측검사

비만

신      장

㎝

체      중

㎏

허 리 둘 레

㎝

남 90미만/여 85미만

-

체질량지수

kg/m2

18.5-24.9

18.5미만 / 25-29.9

시각 이상

시력 (좌/우)

/

청각 이상

청력 (좌/우)

/

고혈압

혈압(최고/최저)

/    mmHg

120미만 / 80미만

120-139 / 80-89

요

검사

신장질환

요  단  백

음성

약양성 ±

혈액

검사

빈혈 등

혈  색  소

g/dL

남:13-16.5

여:12-15.5

남:12-12.9

여:10-11.9

당뇨병

공복혈당

mg/dL

100 미만

100-125

고혈압,

이상지질혈증,

동맥경화

총콜레스테롤

mg/dL

200 미만

200-239

HDL-콜레스테롤

mg/dL

60 이상

40-59

트리글리세라이드

mg/dL

150 미만

150-199

LDL-콜레스테롤

mg/dL

130미만

130-159

만성신장질환

혈청크레아티닌

mg/dL

1.5이하

-

신사구체여과율(e-GFR)

mL/min/1.73m2

60이상

-

간장질환

AST(SGOT)

U/L

40이하

41-50

ALT(SGPT)

U/L

35이하

36-45

감마지티피(γ-GTP)

U/L

남:11-63, 여:8-35

남:64-77, 여:36-45

영상검사

폐결핵, 흉부질환

흉부방사선검사

정상, 비활동성

-

소견 및 조치사항

판정

□ 정상A   □ 정상B       □ 일반 질환의심

□ 고혈압 또는 당뇨병질환의심(2차검진대상자)

□ 유질환자

판정일

년     월     일

검진

의사

면허번호

의사명

(서명)

※ 1차 건강검진 결과 고혈압 또는 당뇨병 질환의심 판정을 받은 분은 통보일로부터 가급적 30일 이내에 2차검진(다음연도 1월말까지)을 받으시기 바랍니다.

※ 건강검진 결과 의료급여가 필요한 경우 「의료급여법 시행규칙」제3조의 의료급여절차에 따라 진료를 받으셔야 하며, 선택의료급여기관 적용 대상자는 본인이 선택한 의료급여기관에 먼저 진료를 받으셔야 합니다.

※ 건강검진을 통해 모든 질환이 판별될 수 없으니, 의심되는 증상(급격한 체중변화 등)이 있으면 즉시 의사 상담을 받을 것을 권유합니다.

※ 혈액검사 결과 참고치(정상 A, 정상 B)는 검진기관별로 검사방법 등에 따라 다를 수 있습니다.

귀하의  건강검진 결과를 위와 같이 통보합니다.

년      월      일

의료급여기관기호		검진기관명

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

<개정안>

[별지 제8호서식]

일반건강검진 결과통보서(2차 검진)

성 명		주민등록번호	- 1(2)******
건강검진일		건강검진장소	□ 내원 □ 출장

당뇨병, 고혈압 및 인지기능장애 2차 검진 결과

구 분

□ 당뇨병

□ 고혈압

검사결과

공복혈당          mg/dl

측정혈압 :      mmHg

검사결과 참고치

정상

공복혈당장애

당뇨병

정상

고혈압 전단계

고혈압

100미만

100-125

126이상

수축기 120미만 이며

이완기 80미만

수축기 120-139 또는

이완기 80-89

수축기 140이상 또는

이완기 90이상

치료계획

□ 다음 건강검진 시 확인

□ 운동과 식이 조절하며 2-3개월 후 재검

□ 약물 치료 필요

□ 다음 건강검진시 확인

□ 운동과 식이 조절하며 2-3개월 후 재검

□ 약물 치료 필요

인지기능장애

(만 70세와 74세)

□ 특이소견 없음(0-5점)

□ 인지기능저하(6-30점, 추가적인 진찰과 상담 필요)

종합 권고사항

당뇨병 판정

□ 정상 □ 공복혈당장애 □ 당뇨병

판 정 일

년   월   일

검진

의사

면허번호

고혈압 판정

□ 정상 □ 고혈압 전단계 □ 고혈압

의사명

(서명)

※ 건강검진 결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음되며 본 통보서를 활용하여 상급종합병원에서 진료를 받으실 수 있습니다.

※ 건강검진을 통해 모든 질환이 판별될 수 없으니, 의심되는 증상(급격한 체중변화 등)이 있으면 즉시 의사 상담을 받을 것을 권유합니다.

귀하의 건강검진 결과를 위와 같이 통보합니다.

년      월      일

요양기관기호		검진기관명

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

<신 설>

[별지 제8호의 2서식］

의료급여 일반건강검진 결과통보서(2차 검진)

성 명		주민등록번호	- 1(2)******			보장기관명 (기호)
건강검진일	년 월 일			건강진단장소	□ 내원 □ 출장

당뇨병, 고혈압 및 인지기능장애 2차 검진 결과

구 분

□ 당뇨병

□ 고혈압

검사결과

공복혈당          mg/dl

측정혈압 :      mmHg

검사결과 참고치

정상

공복혈당장애

당뇨병

정상

고혈압 전단계

고혈압

100미만

100-125

126이상

수축기 120미만 이며

이완기 80미만

수축기 120-139 또는

이완기 80-89

수축기 140이상 또는

이완기 90이상

치료계획

□ 다음 건강검진 시 확인

□ 운동과 식이 조절하며 2-3개월 후 재검

□ 약물 치료 필요

□ 다음 건강검진시 확인

□ 운동과 식이 조절하며 2-3개월 후 재검

□ 약물 치료 필요

인지기능장애

(만 70세와 74세)

□ 특이소견 없음(0-5점)

□ 인지기능저하(6-30점, 추가적인 진찰과 상담 필요)

종합 권고사항

당뇨병 판정

□ 정상 □ 공복혈당장애 □ 당뇨병

판 정 일

년   월   일

검진

의사

면허번호

고혈압 판정

□ 정상 □ 고혈압 전단계 □ 고혈압

의사명

(서명)

※ 건강검진 결과 의료급여가 필요한 경우 「의료급여법 시행규칙」제3조의 의료급여절차에 따라 진료를 받으셔야 하며, 선택의료급여기관 적용 대상자는 본인이 선택한 의료급여기관에 먼저 진료를 받으셔야 합니다.

※ 건강검진을 통해 모든 질환이 판별될 수 없으니, 의심되는 증상(급격한 체중변화 등)이 있으면 즉시 의사 상담을 받을 것을 권유합니다.

귀하의 건강검진 결과를 위와 같이 통보합니다.

년      월      일

의료급여기관기호		검진기관명

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

<개정안>

[별지 제9호서식]〈개정 2010.12.20〉<앞면>

생애전환기 건강진단 결과통보서(1차 검진, 만 40세)

성      명

주민등록번호

- 1(2)******

사업장 명(기호)

건강진단일

년      월      일

건강진단장소

□ 내원      □ 출장

진찰

과거병력

진단여부

외상 및 후유증

약물치료여부

생활습관

일반상태

구분

목표질환

검사항목

결        과

참     고     치

정상A(건강양호)

정상B(경계)

(건강에 이상 없으나

자기관리 및 예방조치필요)

계측검사

비만

신      장

㎝

체      중

㎏

허 리 둘 레

㎝

남 90미만/여 85미만

-

체질량지수

kg/m2

18.5-24.9

18.5미만 / 25-29.9

시각 이상

시력 (좌/우)

/

청각 이상

청력 (좌/우)

/

고혈압

혈압(최고/최저)

/    mmHg

120미만 / 80미만

120-139 / 80-89

요

검사

신장질환

요 단 백

음성

약양성 ±

혈액

검사

빈혈 등

혈 색 소

g/dL

남:13-16.5

여:12-15.5

남:12-12.9

여:10-11.9

당뇨병

공복혈당

mg/dL

100 미만

100-125

고혈압,

이상지질혈증,

동맥경화

총콜레스테롤

mg/dL

200 미만

200-239

HDL-콜레스테롤

mg/dL

60 이상

40-59

트리글리세라이드

mg/dL

150 미만

150-199

LDL-콜레스테롤

mg/dL

130미만

130-159

만성신장질환

혈청크레아티닌

mg/dL

1.5이하

-

신사구체여과율(e-GFR)

mL/min/1.73m2

60이상

-

간장질환

AST(SGOT)

U/L

40이하

41-50

ALT(SGPT)

U/L

35이하

36-45

감마지티피(γ-GTP)

U/L

남:11-63, 여:8-35

남:64-77, 여:36-45

B형

간염

표면

항원

일반

음성(-)

양성(+)

정밀

표면

항체

일반

양성(+)

음성(-)

mIU/mL

정밀 : 10 이상

-

정밀

검사결과

간염보균자 , 면역자, 접종대상자

영상검사

폐결핵, 흉부질환

흉부방사선검사

정상, 비활동성

-

소견 및 조치사항

판정

□ 정상A   □ 정상B       □ 일반 질환의심

□ 고혈압 또는 당뇨병질환의심(2차검진대상자)

□ 유질환자

판정일

년     월     일

검진

의사

면허번호

의사명

(서명)

※ 1차 검진 판정결과와 관계없이 모두 2차검진 대상자이오니 통보일로부터 가급적 30일 이내(다음연도 1월말까지)에 2차 검진 및 건강위험평가결과 등을 상담 받으시기 바랍니다.

※ 건강검진 결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음되며, 본 통보서를 활용하여 상급종합병원에서 진료를 받으실 수 있습니다.

※ 건강검진을 통해 모든 질환이 판별될 수 없으니, 의심되는 증상(급격한 체중변화 등)이 있으면 즉시 의사 상담을 받을 것을 권유합니다.

※ 혈액검사 결과 참고치(정상 A, 정상 B)는 검진기관별로 검사방법 등에 따라 다를 수 있습니다.

귀하의  건강진단 결과를 위와 같이 통보합니다.

년      월      일

요양기관기호		검진기관명

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품))

<개정안>

[별지 제10호서식]〈개정 2010.12.20〉<앞면>

생애전환기 건강진단 결과통보서(1차 검진, 만 66세)

성 명									주민등록번호			- 1(2)******					사업장 명(기호)
건강진단일													건강진단장소			□ 내원 □ 출장
진찰	과거병력		진단여부													외상 및 후유증
			약물치료여부
	생활습관												일반상태
	목표질환			검사항목							결 과					참 고 치
구분
																정상A(건강양호)			정상B(경계) (건강에 이상 없으나 자기관리 및 예방조치필요)
계측검사	비만			신 장							㎝
				체 중							㎏
				허 리 둘 레							㎝					남 90미만/여 85미만			-
				체질량지수							kg/m2					18.5-24.9			18.5미만 / 25-29.9
	시각 이상			시력 (좌/우)							/
	청각 이상			청력 (좌/우)							/
	고혈압			혈압(최고/최저)							/ mmHg					120미만 / 80미만			120-139 / 80-89
노인신체기능검사	낙상			하지기능(일어나 3m 걷고 돌아와 앉기)							초 보행장애(유/무)					10초 이내			11-19초
				평형성		눈감은 상태					초					15초 이상			6-14초
						눈 뜬 상태					초					20초 이상			10-19초
요 검사	신장질환			요 단 백												음성			약양성 ±
혈액 검사	빈혈 등			혈 색 소							g/dL					남:13-16.5 여:12-15.5			남:12-12.9 여:10-11.9
	당뇨병			공복혈당							mg/dL					100 미만			100-125
	고혈압, 이상지질혈증, 동맥경화			총콜레스테롤							mg/dL					200 미만			200-239
				HDL-콜레스테롤							mg/dL					60 이상			40-59
				트리글리세라이드							mg/dL					150 미만			150-199
				LDL-콜레스테롤							mg/dL					130미만			130-159
	만성신장질환			혈청크레아티닌							mg/dL					1.5이하			-
				신사구체여과율(e-GFR)							mL/min/1.73m2					60이상			-
	간장질환			AST(SGOT)							U/L					40 이하			41-50
				ALT(SGPT)							U/L					35 이하			36-45
				감마지티피(γ-GTP)							U/L					남:11-63, 여:8-35			남:64-77, 여:36-45
영상검사	폐결핵, 흉부질환			흉부방사선 검사												정상, 비활동성			-
	골다공증			골밀도 검사												T-score -1.0 이상			T-score -1.0 미만 ~ -2.5 초과
소견 및 조치사항
판정	□ 정상A □ 정상B □ 일반 질환의심 □ 고혈압 또는 당뇨병질환의심(2차검진대상자) □ 유질환자													판정일				년 월 일
														검진 의사	면허번호
															의사명			(서명)

※ 1차 검진 판정결과와 관계없이 모두 2차검진 대상자이오니 통보일로부터 가급적 30일 이내(다음연도 1월말까지)에 2차 검진 및 건강위험평가결과 등을 상담 받으시기 바랍니다.

※ 건강검진 결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음되며, 본 통보서를 활용하여 상급종합병원에서 진료를 받으실 수 있습니다.

※ 건강진단을 통해 모든 질환이 판별될 수 없으니, 의심되는 증상(급격한 체중변화 등)이 있으면 즉시 의사 상담을 받을 것을 권유합니다.

※ 혈액검사 결과 참고치(정상 A, 정상 B)는 검진기관별로 검사방법 등에 따라 다를 수 있습니다

귀하의  건강진단 결과를 위와 같이 통보합니다.

요양기관기호		검진기관명

년      월      일

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

<개정안>

[별지 제11호서식] <앞면>

생애전환기 건강진단 결과통보서(2차 검진)

성 명		주민등록번호	- 1(2)******
건강진단일		건강진단장소	□ 내원 □ 출장

1차 검진 결과 요약 (질환별 검사 항목 양성 소견 중심으로 기재)
당뇨병, 고혈압 2차 검진 결과
구 분	□ 당뇨병						□ 고혈압
진단검사	공복혈당 mg/dl						측정혈압 : mmHg
검사결과 참고치	정상			공복혈당장애		당뇨병	정상	고혈압 전단계		고혈압
	100미만			100-125		126이상	수축기 120미만 이며 이완기 80미만	수축기 120-139 또는 이완기 80-89		수축기 140이상 또는 이완기 90이상
치료계획	□ 다음 건강검진 시 확인 □ 운동과 식이 조절하며 2-3개월 후 재검 □ 약물 치료 필요						□ 다음 건강검진 시 확인 □ 운동과 식이 조절하며 2-3개월 후 재검 □ 약물 치료 필요
생활습관평가 결과
구 분 (총점)		항 목	평가 및 처방
흡연 점		니코틴의존도	□ 낮음(0-3점) □ 중간 정도(4-6점) □ 높음(7-10점)
		처 방	□ 상담 및 교육 □ 니코틴 대체 요법(껌, 패치, 사탕 등) □ 연계(금연 클리닉 또는 금연 콜센터)
음주 점		평 가	□ 적정음주 □ 위험 음주 □ 고위험 음주(알코올 남용, 알코올 의존)
		처 방	□ 상담 및 교육 □ 약물 치료 □ 연계(금주 단체, 금주 클리닉)
운동 점		평 가	□ 부족 □ 기본 □ 충분
		처 방	종 류		□ 빠르게 걷기 □ 수영 □ 등산 □ 에어로빅 □ 스트레칭 □ 근력 운동 □ 기타 ( ) □ 연계
			시 간		□ 10분 □ 15~30분 □ 30분 이상 □ 기타
			빈 도		□ 주 1-2회 □ 주3-4회 □ 주 5회 이상
영양 점		평 가	□ 나쁨 □ 보통 □ 양호
		처 방	□ 더 드십시오. ( □ 유제품 □ 단백질류 □ 야채와 과일 ) □ 줄이십시오. ( □ 지방 □ 단순당 □ 염분(소금) ) □ 올바른 식사습관 ( □ 아침 식사 거르지 않기 □ 골고루 먹기 ) □ 연계(영양 교실)
비 만		평 가	체질량 지수						허리둘레
			□ 저체중 □ 정상체중 □ 비만 □ 고도비만						□ 복부비만
		처 방	□ 식사량을 줄이십시오. □ 간식과 야식을 줄이십시오. □ 음주량과 횟수를 줄이십시오. □ 외식이나 패스트푸드를 줄이십시오. □ 운동 처방을 참고하십시오. □ 연계(비만 클리닉) □ 기타( )

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제11호서식] <뒷면>

정신건강검사 결과

우울증(만 40세)

□ 특이소견 없음(0-20점)  □ 경계상태(21-24점)

□ 우울증 의심(25-60점, 추가적인 진찰과 상담 필요)

우울증

(만 66세)

□ 특이소견 없음(0-9점)   □ 경계상태 (10-11점)

□ 우울증 의심(12-15점, 추가적인 진찰과 상담 필요)

인지기능장애

(만 66세)

□ 특이소견 없음(0-5점)

□ 인지기능저하(6-30점, 추가적인 진찰과 상담 필요)

당뇨병 판정

□ 정상 □ 공복혈당장애  □ 당뇨병

판 정 일

년      월      일

고혈압 판정

□ 정상 □ 고혈압 전 단계 □ 고혈압

검진

의사

면허번호

의사면

(서명)

종합 권고사항

※ 건강진단 결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음되며 본 통보서를 활용하여 상급종합병원에서 진료를 받으실 수 있습니다.

※건강진단을 통해 모든 질환이 판별될 수 없으니, 의심되는 증상(급격한 체중변화 등)이 있으면 즉시 의사 상담을 받을 것을 권유합니다.

귀하의 건강검진 결과를 위와 같이 통보합니다.

년      월      일

요양기관기호		검진기관명

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

<개정안>

[별지 제12호서식]

구강검진 결과통보서

□ 일반건강검진         □ 생애전환기 건강진단

성 명							주민등록번호		- 1(2)******
건강검진일		년 월 일					건강검진장소		□ 내원 □ 출장
구분	관련 질환		검사항목				검사결과		기타소견
치아 검사	치아우식증 (충치)		우식증		치관(머리부위)		□ 없음 □ 있음
							□ 없음 □ 있음
					치근(뿌리부위)
	구강기능상실		결손치(빠진 치아)				□ 없음 □ 있음
	치아마모증		마모증				□ 없음 □ 있음
	치아우식증, 지치주위염		제3대구치(사랑니)				□ 정상 □ 이상
치주 조직 검사	치주질환 (잇몸병)		염증정도				□ 없음 □ 치은염 □ 치주염
			치석				□ 있음 □ 없음
의치 보철 검사	구강기능장애		고정성 보철물상태				□ 양호 □ 수리/재제작 요 □ 보철물 없음
			틀니상태				□ 양호 □ 수리/재제작 요 □ 틀니 없음
구강연조직 검사	구강연조직 검사		구강연조직 이상				□ 없음 □ 있음
치면세균막 검사	※ 본 검사의 경우 생애전환기 건강진단 만 40세만 해당됩니다.								판정기준
	치아우식증(충치), 치주질환(잇몸병)		상악우측제1대구치(16번) 세균막				( )점		양호(1점 미만), 보통(1~3점미만), 불량(3점이상) ※ 평균점수 = 각치면의 점수합/ 평가치아수
			상악우측중절치(11번) 세균막				( )점
			상악좌측제1대구치(26번) 세균막				( )점
			하악좌측제1대구치(36번) 세균막				( )점
			하악좌측중절치(31번) 세균막				( )점
			하악우측제1대구치(46번) 세균막				( )점
			평균				( )점
종합소견 및 조치사항			종합소견						추가 조치사항
			1	현재 치아와 입안이 건강합니다.
			2	바르게 이 닦는 방법을 교육받아야 합니다.
			3	치아우식증(충치) 치료가 필요합니다.
			4	치석제거(스케일링)를 받아야 합니다.
			5	치주질환(잇몸병) 치료가 필요합니다.
			6	이를 빼야 합니다.
			7	이를 해 넣어야(의치보철이 필요) 합니다.
			8	의치보철물을 수리하거나 다시 제작하여야 합니다.
			9	구강 연조직에 대한 정밀한 추가 검사가 필요합니다.
			10	기타 : 가 필요합니다.
검 사 자			면허번호					검진의사	(서명)

년      월      일

요양기관기호		검진기관명

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품) 또는 NCR용지 2P 60g/㎡

<개정안>

[별지 제13호서식]

위암 검진 결과통보서

성 명		주민등록번호	- 1(2)******

구분	검 사 항 목 (검 진 일)			결 과		판 정 ※판정구분에 따라 판정기준을 그대로 기입
위암	검사명 ( 년 월 일) ※최대2개(위장조영검사, 위내시경검사)	소 견 (병 변 위 치) ※ 소견에 따라 괄호 안에 병변위치 기입
		조 직 진 단 ※조직진단 실시하지 않았을 경우 삭제
	권 고 사 항
	판정일	년 월 일	검진의사		면허번호
					의사명		(서명)

위암 검진 결과통보서

※ 건강검진 결과통보서는 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 대신 사용되어 상급종합병원에서 진료 받을 수 있습니다.

※ 위암은 우리나라 암 발생률 1위로 정기검진을 통해 조기 발견이 가능하며, 조기 발견된 경우 내시경적 치료 또는 수술적 치료로 완치 가능한 암입니다.

※ 위암은 40세이상에서 급격하게 증가하므로 특별한 증상이 없더라도 40세이상 남녀 모두 2년 마다 위조영술 또는 위내시경을 받을 것을 권고하고 있습니다.

※ 위암검진 결과가 정상이라도 복통, 속쓰림 등의 증상이 있을 경우 의사와 상담이 필요하고, 검사결과 정상이외의 판정을 받은 경우 권고사항에 따라 조치를 취하시기 바랍니다.

귀하의 위암 검진 결과를 위와 같이 통보합니다.

요양기관기호		검진기관명

년      월      일

※ 암검진 결과통보서는 별첨의 암검진 결과 기록지를 근거로 검사항목에 따라 변형해 작성

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

<개정안>

[별지 제13호서식의 별첨]〈개정 2010.12.20〉

위암 검진 결과 기록지

□ 일반건강검진           □ 생애전환기 건강진단

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자				통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일/검사장소)		검 사 결 과
위암	위장조영검사 년 월 일 □ 내원 □ 출장	판독소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 정상 2. 위염 3. 위암의심 4. 조기위암 5. 진행위암 6. 양성 위궤양 7. 위용종 8. 위 점막하종양 9. 기타 □ 식도/위 정맥류 □ 식도염 □ 식도 점막하종양 □ 식도암 □ 십이지장궤양 □ 십이지장악성종양 □ 십이지장점막하종양 □ 직접기입( )
		병변위치 ※ 판독소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입	1-1. 위저부 ( ) 1-2. 위체부 ( ) 1-3. 위전정부 ( ) 1-4.위분문부 ( )
			2-1. 소만 ( ) 2-2. 대만 ( ) 2-3. 전벽 ( ) 2-4. 후벽 ( )
	위내시경검사 년 월 일 내원	관찰소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 정상 2. 위염 3. 위암의심 4. 조기위암 5. 진행위암 6. 양성 위궤양 7. 위용종 및 선종 8. 위 점막하종양 9. 기타 □ 식도/위 정맥류 □ 식도염 □ 식도 점막하종양 □ 식도암 □ 십이지장궤양 □ 십이지장 악성종양 □ 십이지장 점막하종양 □ 직접기입( )
		병변위치 ※ 관찰소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입	1-1. 위저부 ( ) 1-2. 위체부 ( ) 1-3. 위전정부 ( ) 1-4.위분문부 ( )
			2-1. 소만 ( ) 2-2. 대만 ( ) 2-3. 전벽 ( ) 2-4. 후벽 ( )
		조직진단 ※ 결과통보 제외항목	1. 필요 2. 불필요
	조 직 진 단 □ 1-3개 □ 4-6개 □ 7-9개 □ 10-12개 □ 13개 이상 ※조직진단 실시하지 않았을 경우 기입 불필요 ※조직진단 다수일 경우 가장 중한 진단기입		1. 정상 2. 위염 3. 염증성 또는 증식성 병변 4. 저도선종 또는 이형성 5. 고도선종 또는 이형성 6. 암의심 7. 암 ⃞ 관상샘암종 (고분화, 중분화, 저분화) ⃞ 유두상샘암종 ⃞ 반지세포암종 ⃞ 위림프종(저도, 고도) ⃞ 점액(샘)암종 ⃞ 샘편평상피암종 ⃞ 편평상피암종 ⃞ 소세포암종 ⃞ 미분화암종 ⃞ 신경내분비종양 ⃞ 직접기입( ) 8. 기타 ⃞ 위의 비상피성종양 ⃞ 식도염 ⃞ 식도 암종 ⃞ 식도 점막하종양 ⃞ 십이지장궤양 ⃞ 십이지장 암종 ⃞ 십이지장 점막하종양 ⃞ 직접기입( )

판정 및 권고	판 정 구 분 ※검사결과에 따라 판정구분이 다수일 경우 가장 중한 판정구분을 기입		권 고 사 항 ※판정구분에 따른 판정기준 기입 이외에 별도로 300자 이내로 기입
	1. 정상 2. 양성질환 3. 위암 의심 4. 위암 5. 기타 ( ) □ 기존 위암환자
	결과통보일	년 월 일	검 진 의 사	면 허 번 호
	판 정 일	년 월 일		의 사 명	(서명)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제13호의 2서식]〈개정 2010.12.20〉

간암 검진 결과통보서

성 명		주민등록번호	- 1(2)******

구분	검 사 항 목 (검 진 일)		결 과		판 정 ※판정구분에 따라 판정기준을 그대로 기입
간암	검사명 ( 년 월 일) ※최대5개(간장질환검사 2~3개, 간초음파검사, 혈청알파태아단백검사)
	권 고 사 항
	판정일	년 월 일	검진의사	면허번호
				의사명		(서명)

간암 검진 결과통보서

※ 암검진 결과통보서는 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 대신 사용되어 상급종합병원에서 진료 받을 수 있습니다.

※ 간암 검진은 만 40세이상 고위험군(간경변증, B형 간염항원 양성, C형 간염항체 양성, B형 또는 C형 간염 바이러스에 의한 만성 간질환 환자)에 한해서 1년마다 정기적인 검사(간초음파 검사와 혈청알파태아단백검사)를 받도록 권고하고 있습니다.

※ 간암검진으로 모든 암을 판별할 수 없으므로 의심되는 증상(체중감소, 황달, 갑자기 진행되는 피로 등)이 있으면 즉시 의사와 상담이 필요하고, 검진결과 정상이외의 판정을 받은 경우 권고사항에 따라 조치를 취하시기 바랍니다.

귀하의 간암 검진 결과를 위와 같이 통보합니다.

요양기관기호		검진기관명

년      월      일

※ 암검진 결과통보서는 별첨의 암검진 결과 기록지를 근거로 검사항목에 따라 변형해 작성

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

<개정안>

[별지 제13호의 2서식의 별첨]〈개정 2010.12.20〉

간암 검진 결과 기록지

□ 일반건강검진           □ 생애전환기 건강진단

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자				통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일/검사장소)		검 사 결 과
간암	고위험군 선별검사 (의료급여 수급권자) 년 월 일 □ 내원 □ 출장	ALT (SGPT)	U/L ※ 질환의심 : 46이상(C형 간염바이러스 항체검사 대상)
		B형 간염바이러스 표면항원 (HBsAg)	⃞ 일반 1. 음성(Non-reactive) 2. 양성(Reactive) ⃞ 정밀 1. 음성(Non-reactive) 2. 양성(Reactive)
		C형 간염바이러스 항체 (Anti-HCV Ab)	⃞ 일반 1. 음성(Non-reactive) 2. 양성(Reactive) ⃞ 정밀 : 검사결과 ( ) 검사기관 기준치 ( )이하 1. 음성(Non-reactive) 2. 양성(Reactive)
	간초음파검사 년 월 일 □ 내원 □ 출장	관찰소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 정상 2. 거친 에코상 3. 간경변 4. 이형결절 5. 양성질환 ⃞ 혈관종 ⃞ 간 낭종 ⃞ 지방간 6. 간암의심 ①간암형 ⃞단발성 결절형 ⃞다발성 결절형 ⃞대종괴형 ⃞미만형 ②병변위치 ※ 간암형에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입 ⃞ Ⅰ ⃞ Ⅱ ⃞ Ⅲ ⃞ Ⅳ ⃞ Ⅴ ⃞ Ⅵ ⃞ Ⅶ ⃞ Ⅷ ③병변크기 ⃞<2cm ⃞2cm~5cm미만 ⃞≥5cm 7. 기타 ⃞ 담관확장 ⃞ 간내 석회화 ⃞ 복수 ⃞ 비장종대 ⃞ 직접 기술 ( )
	혈청알파태아단백검사 년 월 일 □ 내원 □ 출장		⃞ 정성법 1. 음성 2. 양성 ⃞ 정량법 1. 검사결과: ( ) 2. 검사단위: ⃞ng/ml ⃞IU/ml 3. 검사기관 기준치: ( ) 이하

판정 및 권고	판 정 구 분 ※검사결과에 따라 판정구분이 다수일 경우 가장 중한 판정구분을 기입		권 고 사 항 ※판정구분에 따른 판정기준 기입 이외에 별도로 300자 이내로 기입
	1. 이상 없음 2. 이상 있음 3. 간암고위험 간 질환 4. 기타 ( ) 또는 1. 이상 없음 2. 양성질환 3. 간암 의심 4. 기타 ( ) □ 기존 간암환자
	결과통보일	년 월 일	검 진 의 사	면 허 번 호
	판 정 일	년 월 일		의 사 명	(서명)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

<개정안>

[별지 제13호의 3서식]

대장암 검진 결과통보서

성 명		주민등록번호	- 1(2)******

구분	검 사 항 목 (검 진 일)		결 과		판 정 ※판정구분에 따라 판정기준을 그대로 기입
대장암	검사명 ( 년 월 일) ※최대3개(분변잠혈반응검사, 대장이중조영검사, 대장내시경검사)	소 견 (병 변 위 치) ※분변잠혈반응검사만 시행했을 경우 소견(병변위치 없음) ※판독소견에 따라 괄호 안에 병변위치 기입
		조 직 진 단 ※조직진단 실시하지 않았을 경우 삭제
	권 고 사 항
	판정일	년 월 일	검진의사	면허번호
				의사명		(서명)

대장암 검진 결과통보서

※ 암검진 결과통보서는 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 대신 사용되어 상급종합병원에서 진료 받을 수 있습니다.

※ 최근 발생이 급격히 증가하고 있는 대장암은 정기검진을 통해 조기 발견이 가능하며, 조기 발견된 경우 내시경적 치료 또는 수술적 치료로 완치 가능한 암입니다.

※ 대장암은 50세이상에서 급격하게 증가하므로 특별한 증상이 없더라도 50세이상 남녀 모두 매년 분변잠혈반응검사를 받도록 권고하고 있습니다. 분변잠혈반응 검사에 이상이 있는 경우에는 대장이중조영검사 또는 대장내시경검사를 통해 대장암 발생 여부를 확인할 수 있습니다.

※ 분변잠혈반응검사만으로 모든 대장 질환을 판별할 수 없으므로 분변잠혈반응검사가 음성이라 하더라도 의심되는 증상(체중감소, 대변 굵기의 변화, 혈변 등)이 있으면 의사와 상담이 필요하고, 검사결과 정상이외의 판정을 받은 경우 권고사항에 따라 조치를 취하시기 바랍니다.

귀하의 대장암 검진 결과를 위와 같이 통보합니다.

요양기관기호		검진기관명

년      월      일

※ 암검진 결과통보서는 별첨의 암검진 결과 기록지를 근거로 검사항목에 따라 변형해 작성

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

<개정안>

[별지 제13호의 3서식의 별첨]〈개정 2010.12.20〉

대장암 검진 결과 기록지

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자				통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일 및 검사장소)		검 사 결 과
대장암	분변잠혈반응검사 년 월 일 □ 내원 □ 출장		⃞ 정성검사 : 1. 음성 2. 양성 ⃞ 정량검사 : 1. 음성 2. 양성 검사결과: ( ng/ml) [기준치: ( ng/ml 이하)]
	대장이중 조영검사 년 월 일 내원	판독소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 정상 2. 대장용종 (크기: mm) 3. 대장암 의심 4. 대장암 5. 기타 □치핵 ⃞비특이성 장염 ⃞허혈성 장염 ⃞궤양성 대장염 ⃞크론병 ⃞장결핵 ⃞대장 게실증 ⃞대장 점막하종양 ⃞림프구 증식 ⃞직접기입( )
		병변위치 ※ 판독소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입	1. 회장 말단부 ( ) 2. 맹장 ( ) 3. 상행 결장 ( ) 4. 간 만곡 ( ) 5. 횡행 결장 ( ) 6. 비 만곡 ( ) 7. 하행 결장 ( ) 8. 에스 결장 ( ) 9. 직장 ( ) 10. 항문 ( )
	대장 내시경검사 년 월 일 내원	관찰소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 정상 2. 대장용종 (크기: mm/절제처치 ⃞실시 ⃞미실시) 3. 대장암 의심 4. 대장암 5. 기타 □치핵 ⃞비특이성 장염 ⃞허혈성 장염 ⃞궤양성 대장염 ⃞크론병 ⃞장결핵 ⃞대장 게실증 ⃞대장 점막하종양 ⃞림프구 증식 ⃞직접기입( )
		병변위치 ※ 판독소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입	1. 회장 말단부 ( ) 2. 맹장 ( ) 3. 상행 결장 ( ) 4. 간 만곡 ( ) 5. 횡행 결장 ( ) 6. 비 만곡 ( ) 7. 하행 결장 ( ) 8. 에스 결장 ( ) 9. 직장 ( ) 10. 항문 ( )
		조직진단 ※ 결과통보 제외항목	1. 필요 2. 불필요
	조 직 진 단 □1-3개 □4-6개 □7-9개 □10-12개 □13개 이상 ※조직진단 실시하지 않았을 경우 기입 불필요 ※조직진단 다수일 경우 가장 중한 진단기입		1. 정상 2. 염증성 또는 증식성 병변 3. 저도선종 또는 이형성 4. 고도선종 또는 이형성 5. 암의심 6. 암 ⃞샘암종(고분화, 중분화, 저분화) ⃞점액(샘)암종 ⃞반지세포암종 ⃞샘편평상피암종 ⃞편평상피암종 ⃞소세포암종 ⃞수질암종 ⃞미분화 암종 ⃞악성림프종 ⃞신경내분비종양(맹장과 직장의 1cm이하 종양제외) ⃞직접기입( ) 7. 기타 ⃞신경내분비종양 ⃞비상피성종양 ⃞항문암 ⃞말단회장부위 암 ⃞직접기입( )

□ 일반건강검진           □ 생애전환기 건강진단

판정 및 권고	판 정 구 분 ※검사결과에 따라 판정구분이 다수일 경우 가장 중한 판정구분을 기입		권 고 사 항 ※판정구분에 따른 판정기준 기입 이외에 별도로 300자 이내로 기입
	1. 음성 2. 양성 또는 1. 정상 2. 양성질환 3. 대장암 의심 4. 대장암 5. 기타 ( ) □ 기존 대장암환자
	결과통보일	년 월 일	검 진 의 사	면 허 번 호
	판 정 일	년 월 일		의 사 명	(서명)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

<개정안>

[별지 제13호의 4서식]

유방암 검진 결과통보서

성 명		주민등록번호	- 1(2)******

구분	검 사 항 목 (검 진 일)			결 과		판 정 ※판정구분에 따라 판정기준을 그대로 기입
유방암	유방촬영 ( 년 월 일)		판 독 소 견 (병 변 위 치) ※판독소견에 따라 괄호 안에 병변위치 기입
	권 고 사 항
	판정일	년 월 일		검진의사	면허번호
					의사명		(서명)

유방암 검진 결과통보서

※ 암검진 결과통보서는 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 대신 사용되어 상급종합병원에서 진료 받을 수 있습니다.

※ 최근 빠르게 증가하고 있는 유방암은 정기검진을 통해 조기 발견과 치료가 가능합니다.

※ 유방암 조기검진을 위해서 40세이상의 여성은 2년에 한 번씩 유방촬영검사를 받을 것을 권고하고 있습니다.

※ 유방암검진 결과가 정상이라도 유방 수술을 받은 적이 있는 분과 유두 출혈이 있거나 유방에 몽우리가 만져지는 분은 반드시 의사와 상담이 필요하고, 검사결과 정상이외의 판정을 받은 경우 권고사항에 따라 조치를 취하시기 바랍니다.

귀하의 유방암 검진 결과를 위와 같이 통보합니다.

요양기관기호		검진기관명

년      월      일

※ 암검진 결과통보서는 별첨의 암검진 결과 기록지를 근거로 검사항목에 따라 변형해 작성

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

<개정안>

[별지 제13호의 4서식의 별첨]〈개정 2010.12.20〉

유방암 검진 결과 기록지

□ 일반건강검진           □ 생애전환기 건강진단

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자				통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일/검사장소)		검 사 결 과
유방암	유방촬영 년 월 일 내원□ 출장□	유방실질 분포량 ※ 결과통보 제외항목	1. 25%미만 2. 25~50% 3. 51~75% 4. 76~100% 5. 유방실질내 인공보형물 삽입
		판독소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 정상 2. 종괴 3. 양성석회화 4. 미세석회화 5. 구조 왜곡 6. 비대칭 7. 피부 이상 8. 임파선 비후 9. 판정곤란 10. 직접기입 ( )
		병변위치 ※ 판독소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입
			□ 오른쪽 ① 상외측 ( ) ② 상내측 ( ) ③ 하외측 ( ) ④ 하내측 ( ) ⑤ 유두하부 ( ) ⑥ 액와부 ( )	□ 왼쪽 ① 상외측 ( ) ② 상내측 ( ) ③ 하외측 ( ) ④ 하내측 ( ) ⑤ 유두하부 ( ) ⑥ 액와부 ( )

판정 및 권고	판 정 구 분 ※검사결과에 따라 판정구분이 다수일 경우 가장 중한 판정구분을 기입		권 고 사 항 ※판정구분에 따른 판정기준 기입 이외에 별도로 300자 이내로 기입
	1. 정상 2. 양성질환 3. 유방암 의심 4. 판정유보 □ 기존 유방암환자
	결과통보일	년 월 일	검 진 의 사	면 허 번 호
	판 정 일	년 월 일		의 사 명	(서명)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제13호의 5서식]

자궁경부암 검진 결과통보서

성 명		주민등록번호	- 1(2)******

구분	검 사 항 목 (검 진 일)		결 과		판 정 ※판정구분에 따라 판정기준을 그대로 기입
자궁경부암	자궁경부 세포검사 ( 년 월 일)	유형별진단 (세포진단) ※ 검체부적절일 경우 해당 없음
	권 고 사 항
	판정일	년 월 일	검진의사	면허번호
				의사명		(서명)

자궁경부암 검진 결과통보서

※ 암검진 결과통보서는 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 대신 사용되어 상급종합병원에서 진료 받을 수 있습니다.

※ 자궁경부암은 자궁경부세포검사를 통해 조기 발견이 가능하며, 조기 발견된 경우 간단한 수술적 치료로 완치 가능한 암입니다.

※ 성경험이 있는 30세 이상의 여성은 매 2년마다 자궁경부세포검사를 받으실 것을 권합니다.

※ 자궁경부세포검사 결과가 정상이라 하더라도 비정상 자궁경부출혈 등의 증상이 있는 경우 반드시 의사와 상담이 필요하고 검진결과 정상이외의 판정을 받은 경우, 권고사항에 따라 조치를 취하시기 바랍니다.

귀하의 자궁경부암 검진 결과를 위와 같이 통보합니다.

요양기관기호		검진기관명

년      월      일

※ 암검진 결과통보서는 별첨의 암검진 결과 기록지를 근거로 검사항목에 따라 변형해 작성

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

<개정안>

[별지 제13호의 5서식의 별첨]

자궁경부암 검진 결과 기록지

□ 일반건강검진           □ 생애전환기 건강진단

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자				통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일/검사장소)		검 사 결 과
자궁 경부암	자궁경부 세포검사 년 월 일 내원□ 출장□	검체상태 ※ 결과통보 제외항목	1. 적절 2. 부적절
		자궁경부 선상피 세포 ※ 결과통보 제외항목	1. 유 2. 무
		유형별 진단 (세포진단)	1. 음성 2. 상피세포 이상 ⃞ 편평상피세포 이상 ① 비정형 편평상피세포 (⃞일반 ⃞고위험) ② 저등급 편평상피내 병변 ③ 고등급 편평상피내 병변 ④ 침윤성 편평세포암종 ⃞ 선상피세포 이상 ① 비정형 선상피세포 ② 상피내 선암종 ③ 침윤성 선암종 ④ 직접기입 ( ) 3. 기타 (자궁내막세포 출현 등) ( )
		⃞ 추가소견	1. 반응성 세포변화 2. 트리코모나스 3. 캔디다 4. 방선균 5. 헤르페스 바이러스 6. 직접기입 ( )

판정 및 권고	판 정 구 분 ※검사결과에 따라 판정구분이 다수일 경우 가장 중한 판정구분을 기입		권 고 사 항 ※판정구분에 따른 판정기준 기입 이외에 별도로 300자 이내로 기입
	1. 정상 2. 염증성 또는 감염성 질환 3. 상피세포 이상 4. 자궁경부암 의심 5. 기타 ( ) □ 기존 자궁경부암 환자
	결과통보일	년 월 일	검 진 의 사	면 허 번 호
	판 정 일	년 월 일		의 사 명	(서명)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

<개정안>

[별지 제14호서식]〈개정 2010.12.20〉
영유아건강검진 결과통보서
(본 결과지는 4개월에서 6개월용입니다)

수검자 성명										주민등록번호							- 3(4)
주 소										연락처
구분	검사항목	결과				판정						참고치				결과 참고 사항
신체계측	키	□□.□ cm ( P)				□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P				성장 도표에서 정상이었던 어린이가 다음 검진시기에 한 두 급간(one or two major percentiles)의 변화가 있는 경우 정밀평가필요라고 한다.
	몸무게	□□.□ kg ( P)				□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	머리 둘레	□□.□ cm ( P)				□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	※ 백분위수(P)란 같은 성별과 나이의 어린이 100명 중에서 작은 순서를 나타낸 것을 말한다.
	키(cm)				몸무게(kg)									머리둘레(cm)
	※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성				※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성									※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성
	개월수				개월수									개월수
신체 진찰 소견		전신상태					□ 양호		□ 이상		폐							□ 양호	□ 이상
		머리/천문					□ 양호		□ 이상		심장(심잡음 확인)							□ 양호	□ 이상
		안면					□ 양호		□ 이상		복부							□ 양호	□ 이상
		눈					□ 양호		□ 이상		생식기(정류고환 및 음낭수종 확인)							□ 양호	□ 이상
		코					□ 양호		□ 이상		사지(고관절 탈구 확인)							□ 양호	□ 이상
		귀(이개, 외이도 기형)					□ 양호		□ 이상		척추							□ 양호	□ 이상
		구강, 목(근육성 사경 확인)					□ 양호		□ 이상		신경(근긴장도, 원시반사 확인)							□ 양호	□ 이상
											피부							□ 양호	□ 이상
시각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 5, __ 6, __ 7, __ 8, __ 9번의 문제)
청각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 10, __ 11, __ 12, __ 13, __ 14, __ 14-1번의 문제)
건강교육 실시		□ 안전사고예방교육 □ 영양교육 □ 수면교육
종합 판정		□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가필요
소견 및 조치사항
요양기관기호				검진기관명									의사명		(서명)
검 진 일													면허번호

※ 유병률이 낮은 특정 질환의 경우 검진을 통해 발견되지 않을 수도 있습니다.

※ 검진결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 주의나 정밀평가필요인 경우는 의사와 상담하시기 바랍니다.

※  건강검진 결과통보서 상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음하여 상급종합병원에서 진료를 받으실 수 있습니다.

※  검진기관은 영유아건강검진기록지로 갈음하여 사용할 수 있습니다(검진기관은 반드시 종이인쇄물로 보관하여야 함)

※  다음검진 시에 결과통보서를 지참하시면 검진에 많은 도움이 됩니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)(또는 NCR 2P) 60g/㎡

<개정안>

[별지 제14호의 2서식]〈개정 2010.12.20〉
영유아건강검진 결과통보서
(본 결과지는 9개월에서 12개월용입니다)

수검자 성명										주민등록번호							- 3(4)
주 소										연락처
구분	검사항목	결과				판정						참고치				결과 참고 사항
신체계측	키	□□.□ cm ( P)				□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P				성장 도표에서 정상이었던 어린이가 다음 검진시기에 한 두 급간(one or two major percentiles)의 변화가 있는 경우 정밀평가필요라고 한다.
	몸무게	□□.□ kg ( P)				□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	머리 둘레	□□.□ cm ( P)				□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	※ 백분위수(P)란 같은 성별과 나이의 어린이 100명 중에서 작은 순서를 나타낸 것을 말한다.
	키(cm)					몸무게(kg)								머리둘레(cm)
	※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성					※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성								※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성
	개월수					개월수								개월수
신체 진찰 소견		전신상태					□ 양호		□ 이상		폐							□ 양호	□ 이상
		머리/천문					□ 양호		□ 이상		심장(심잡음 확인)							□ 양호	□ 이상
		안면					□ 양호		□ 이상		복부							□ 양호	□ 이상
		눈					□ 양호		□ 이상		생식기(정류고환 및 음낭수종 확인)							□ 양호	□ 이상
		코					□ 양호		□ 이상		사지(고관절 탈구 확인)							□ 양호	□ 이상
		귀(이개, 외이도 기형)					□ 양호		□ 이상		척추							□ 양호	□ 이상
		구강, 목					□ 양호		□ 이상		신경(근긴장도, 원시반사 확인)							□ 양호	□ 이상
											피부							□ 양호	□ 이상
시각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 5, __ 6, __ 7, __ 8, __ 9번의 문제)
청각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 10, __ 11, __ 12, __ 13, __ 14번의 문제, __K-ASQ관련)
건강교육 실시		□ 안전사고예방교육 □ 영양교육 □ 구강교육
발달 평가 결과 □ K-ASQ □ DENVER-Ⅱ		K-ASQ 사용시		□ 4 개월용 □ 6 개월용 □ 8 개월용 □ 10 개월용 □ 12 개월용
				종합란의 보호자 염려 사항 : □ 무 □ 유 ( 번 항목)
		□ 양호 □ 추후검사 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 정밀평가 필요 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 지속 관리 필요
종합 판정		□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가필요
소견 및 조치사항
요양기관기호					검진기관명								의사명		(서명)
검 진 일													면허번호

※ 유병률이 낮은 특정 질환의 경우 검진을 통해 발견되지 않을 수도 있습니다.

※ 검진결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 주의나 정밀평가필요인 경우는 의사와 상담하시기 바랍니다.

※  건강검진 결과통보서 상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음하여 상급종합병원에서 진료를 받으실 수 있습니다.

※  검진기관은 영유아건강검진기록지로 갈음하여 사용할 수 있습니다(검진기관은 반드시 종이인쇄물로 보관하여야 함)

※  다음검진 시에 결과통보서를 지참하시면 검진에 많은 도움이 됩니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)(또는 NCR 2P) 60g/㎡

<개정안>

[별지 제14호의 3서식]〈개정 2010.12.20〉
영유아건강검진 결과통보서
(본 결과지는 18개월에서 24개월용입니다)

수검자 성명											주민등록번호							- 3(4)
주 소											연락처
구분	검사항목	결과					판정						참고치				결과 참고 사항
신체계측	키	□□.□ cm ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P				성장 도표에서 정상이었던 어린이가 다음 검진시기에 한 두 급간(one or two major percentiles)의 변화가 있는 경우 정밀평가필요라고 한다.
	몸무게	□□.□ kg ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	머리 둘레	□□.□ cm ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	※ 백분위수(P)란 같은 성별과 나이의 어린이 100명 중에서 작은 순서를 나타낸 것을 말한다.
	키(cm)					몸무게(kg)									머리둘레(cm)
	※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성					※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성									※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성
	개월수					개월수									개월수
신체 진찰 소견		전신상태						□ 양호		□ 이상		폐							□ 양호	□ 이상
		머리/천문						□ 양호		□ 이상		심장							□ 양호	□ 이상
		안면						□ 양호		□ 이상		복부							□ 양호	□ 이상
		눈						□ 양호		□ 이상		생식기							□ 양호	□ 이상
		코						□ 양호		□ 이상		사지							□ 양호	□ 이상
		귀						□ 양호		□ 이상		척추							□ 양호	□ 이상
		구강, 목						□ 양호		□ 이상		신경							□ 양호	□ 이상
												피부							□ 양호	□ 이상
시각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 5, __ 6, __ 7, __ 8, __ 9번의 문제)
청각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 10, __ 11, __ 12, __ 13, __ 14번의 문제, __K-ASQ관련)
건강교육 실시		□ 안전사고예방교육 □ 영양교육 □ 대소변가리기
발달 평가 결과 □ K-ASQ □ DENVER-Ⅱ		K-ASQ 사용시		□ 14개월용 □ 16개월용 □ 18개월용 □ 20개월용 □ 22개월용 □ 24개월용
				종합란의 보호자 염려 사항 : □ 무 □ 유 ( 번 항목)
		□ 양호 □ 추후검사 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 정밀평가 필요 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 지속 관리 필요
종합 판정		□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가필요
소견 및 조치사항
요양기관기호					검진기관명									의사명		(서명)
검 진 일														면허번호

※ 유병률이 낮은 특정 질환의 경우 검진을 통해 발견되지 않을 수도 있습니다.

※ 검진결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 주의나 정밀평가필요인 경우는 의사와 상담하시기 바랍니다.

※  건강검진 결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음하여 상급종합병원에서 진료를 받으실 수 있습니다.

※  검진기관은 영유아건강검진기록지로 갈음하여 사용할 수 있습니다(검진기관은 반드시 종이인쇄물로 보관하여야 함)

※  다음검진 시에 결과통보서를 지참하시면 검진에 많은 도움이 됩니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)(또는 NCR 2P) 60g/㎡

<개정안>

[별지 제14호의 4서식]〈개정 2010.12.20〉
영유아건강검진 결과통보서
(본 결과지는 30개월에서 36개월용입니다)

수검자 성명											주민등록번호				- 3(4)
주 소											연락처
구분	검사항목	결과					판정					참고치			결과 참고 사항
신체계측	키	□□□.□ cm ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요					5~95P			성장 도표에서 정상이었던 어린이가 다음 검진시기에 한 두 급간(one or two major percentiles)의 변화가 있는 경우 정밀평가필요라고 한다.
	몸무게	□□.□ kg ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요					5~95P
	머리 둘레	□□.□ cm ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요					5~95P
	체질량지수	□□.□ (kg/㎡)( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요					5P≤정상<95P 과체중 : ≥95P
	※ 백분위수(P)란 같은 성별과 나이의 어린이 100명 중에서 작은 순서를 나타낸 것을 말한다.
	키(cm)			몸무게(kg)							머리둘레(cm)				체질량지수(kg/㎡)
	※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성			※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성							※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성				※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성
	개월수			개월수							개월수				개월수
신체 진찰 소견		전신상태						□ 양호		□ 이상		폐				□ 양호	□ 이상
		머리						□ 양호		□ 이상		심장				□ 양호	□ 이상
		안면						□ 양호		□ 이상		복부				□ 양호	□ 이상
		눈						□ 양호		□ 이상		생식기				□ 양호	□ 이상
		코						□ 양호		□ 이상		사지				□ 양호	□ 이상
		귀						□ 양호		□ 이상		척추				□ 양호	□ 이상
		구강, 목						□ 양호		□ 이상		신경				□ 양호	□ 이상
												피부				□ 양호	□ 이상
시각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 5, __ 6, __ 7, __ 8, __ 9번의 문제)
	시력검사	□ 그림시력표 □ 숫자시력표										좌측 : 우측 : ※ 시력표에 적힌 대로 작성
		□ 양호 □ 정밀평가필요 □ 검사 미수용
청각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 10, __ 11, __ 12, __ 13, __ 14번의 문제, __K-ASQ관련)
건강교육 실시		□ 안전사고예방교육 □ 영양교육 □ 정서 및 사회성 교육
발달 평가 결과 □ K-ASQ □ DENVER-Ⅱ		K-ASQ 사용시			□ 30 개월용 □ 33 개월용 □ 36 개월용
					종합란의 보호자 염려 사항 : □ 무 □ 유 ( 번 항목)
		□ 양호 □ 추후검사 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 정밀평가 필요 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 지속 관리 필요
종합 판정		□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가필요
소견 및 조치사항
요양기관기호						검진기관명							의사명	(서명)
검 진 일													면허번호

※ 유병률이 낮은 특정 질환의 경우 검진을 통해 발견되지 않을 수도 있습니다.

※ 검진결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 주의나 정밀평가필요인 경우는 의사와 상담하시기 바랍니다.

※  건강검진 결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음하여 상급종합병원에서 진료를 받으실 수 있습니다.

※  검진기관은 영유아건강검진기록지로 갈음하여 사용할 수 있습니다(검진기관은 반드시 종이인쇄물로 보관하여야 함)

※  다음검진 시에 결과통보서를 지참하시면 검진에 많은 도움이 됩니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)(또는 NCR 2P) 60g/㎡

<개정안>

[별지 제14호의 5서식]〈개정 2010.12.20〉
영유아건강검진 결과통보서
(본 결과지는 42개월에서 48개월용입니다)

수검자 성명											주민등록번호					- 3(4)
주 소											연락처
구분	검사항목	결과					판정						참고치			결과 참고 사항
신체계측	키	□□□.□ cm ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P			성장 도표에서 정상이었던 어린이가 다음 검진시기에 한 두 급간(one or two major percentiles)의 변화가 있는 경우 정밀평가필요라고 한다.
	몸무게	□□.□ kg ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	머리 둘레	□□.□ cm ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	체질량지수	□□.□ (kg/㎡)( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5P≤정상<95P 과체중 : ≥95P
	※ 백분위수(P)란 같은 성별과 나이의 어린이 100명 중에서 작은 순서를 나타낸 것을 말한다.
	키(cm)			몸무게(kg)								머리둘레(cm)					체질량지수(kg/㎡)
	※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성			※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성								※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성					※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성
	개월수			개월수								개월수					개월수
신체 진찰 소견		전신상태						□ 양호		□ 이상			폐					□ 양호	□ 이상
		머리						□ 양호		□ 이상			심장					□ 양호	□ 이상
		안면						□ 양호		□ 이상			복부					□ 양호	□ 이상
		눈						□ 양호		□ 이상			생식기					□ 양호	□ 이상
		코						□ 양호		□ 이상			사지					□ 양호	□ 이상
		귀						□ 양호		□ 이상			척추					□ 양호	□ 이상
		구강, 목						□ 양호		□ 이상			신경					□ 양호	□ 이상
													피부					□ 양호	□ 이상
시각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 5, __ 6, __ 7, __ 8, __ 9번의 문제)
	시력 검사	□ 그림시력표 □ 숫자시력표											좌측 : 우측 : ※ 시력표에 적힌 대로 작성
		□ 양호 □ 정밀평가필요 □ 검사 미수용
청각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 10, __ 11, __ 12, __ 13, __ 14번의 문제, __K-ASQ관련)
건강교육 실시		□ 안전사고예방교육 □ 영양교육 □ 개인위생교육
발달 평가 결과 □ K-ASQ □ DENVER-Ⅱ		K-ASQ 사용시				□ 42 개월용 □ 48 개월용
						종합란의 보호자 염려 사항 : □ 무 □ 유 ( 번 항목)
		□ 양호 □ 추후검사 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 정밀평가 필요 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 지속 관리 필요
종합 판정		□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가필요
소견 및 조치사항
요양기관기호					검진기관명									의사명	(서명)
검 진 일														면허번호

※ 유병률이 낮은 특정 질환의 경우 검진을 통해 발견되지 않을 수도 있습니다.

※ 검진결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 주의나 정밀평가필요인 경우는 의사와 상담하시기 바랍니다.

※  건강검진 결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음하여 상급종합병원에서 진료를 받으실 수 있습니다.

※  검진기관은 영유아건강검진기록지로 갈음하여 사용할 수 있습니다(검진기관은 반드시 종이인쇄물로 보관하여야 함)

※  다음검진 시에 결과통보서를 지참하시면 검진에 많은 도움이 됩니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)(또는 NCR 2P) 60g/㎡

<개정안>

[별지 제14호의 6서식]〈개정 2010.12.20〉
영유아건강검진 결과통보서
(본 결과지는 54개월에서 60개월용입니다)

수검자 성명											주민등록번호						- 3(4)
주 소											연락처
구분	검사항목	결과					판정						참고치			결과 참고 사항
신체계측	키	□□□.□ cm ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P			성장 도표에서 정상이었던 어린이가 다음 검진시기에 한 두 급간(one or two major percentiles)의 변화가 있는 경우 정밀평가필요라고 한다.
	몸무게	□□.□ kg ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	머리 둘레	□□.□ cm ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	체질량지수	□□.□ (kg/㎡)( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5P≤정상<95P 과체중 : ≥95P
	※ 백분위수(P)란 같은 성별과 나이의 어린이 100명 중에서 작은 순서를 나타낸 것을 말한다.
	키(cm)			몸무게(kg)								머리둘레(cm)						체질량지수(kg/㎡)
	※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성			※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성								※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성						※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성
	개월수			개월수								개월수						개월수
신체 진찰 소견		전신상태						□ 양호		□ 이상			폐						□ 양호	□ 이상
		머리						□ 양호		□ 이상			심장						□ 양호	□ 이상
		안면						□ 양호		□ 이상			복부						□ 양호	□ 이상
		눈						□ 양호		□ 이상			생식기						□ 양호	□ 이상
		코						□ 양호		□ 이상			사지						□ 양호	□ 이상
		귀						□ 양호		□ 이상			척추						□ 양호	□ 이상
		구강, 목						□ 양호		□ 이상			신경						□ 양호	□ 이상
													피부						□ 양호	□ 이상
시각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 5, __ 6, __ 7, __ 8, __ 9번의 문제)
	시력 검사	□ 그림시력표 □ 숫자시력표											좌측 : 우측 : ※ 시력표에 적힌 대로 작성
		□ 양호 □ 정밀평가필요 □ 검사 미수용
청각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 10, __ 11, __ 12, __ 13, __ 14번의 문제, __K-ASQ관련)
건강교육 실시		□ 안전사고예방교육 □ 영양교육 □ 취학준비 교육
발달 평가 결과 □ K-ASQ □ DENVER-Ⅱ		K-ASQ 사용시				□ 54 개월용 □ 60 개월용
						종합란의 보호자 염려 사항 : □ 무 □ 유 ( 번 항목)
		□ 양호 □ 추후검사 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 정밀평가 필요 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 지속 관리 필요
종합 판정		□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가필요
소견 및 조치사항
요양기관기호					검진기관명									의사명	(서명)
검 진 일														면허번호

※ 유병률이 낮은 특정 질환의 경우 검진을 통해 발견되지 않을 수도 있습니다.

※ 검진결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 주의나 정밀평가필요인 경우는 의사와 상담하시기 바랍니다.

※  건강검진 결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음하여 상급종합병원에서 진료를 받으실 수 있습니다.

※  검진기관은 영유아건강검진기록지로 갈음하여 사용할 수 있습니다.(검진기관은 반드시 종이인쇄물로 보관하여야 함)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)(또는 NCR 2P) 60g/㎡

<신 설>

[별지 제14호의 7서식]
영유아건강검진 결과통보서
(본 결과지는 66개월에서 71개월용입니다)

수검자 성명											주민등록번호						- 3(4)
주 소											연락처
구분	검사항목	결과					판정						참고치			결과 참고 사항
신체계측	키	□□□.□ cm ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P			성장 도표에서 정상이었던 어린이가 다음 검진시기에 한 두 급간(one or two major percentiles)의 변화가 있는 경우 정밀평가필요라고 한다.
	몸무게	□□.□ kg ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	머리 둘레	□□.□ cm ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	체질량지수	□□.□ (kg/㎡)( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5P≤정상<95P 과체중 : ≥95P
	※ 백분위수(P)란 같은 성별과 나이의 어린이 100명 중에서 작은 순서를 나타낸 것을 말한다.
	키(cm)			몸무게(kg)								머리둘레(cm)						체질량지수(kg/㎡)
	※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성			※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성								※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성						※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성
	개월수			개월수								개월수						개월수
신체 진찰 소견		전신상태						□ 양호		□ 이상			폐						□ 양호	□ 이상
		머리						□ 양호		□ 이상			심장						□ 양호	□ 이상
		안면						□ 양호		□ 이상			복부						□ 양호	□ 이상
		눈						□ 양호		□ 이상			생식기						□ 양호	□ 이상
		코						□ 양호		□ 이상			사지						□ 양호	□ 이상
		외이(이개와 외이도)						□ 양호		□ 이상			척추						□ 양호	□ 이상
		고막			□ 검사불가			□ 양호		□ 이상			신경						□ 양호	□ 이상
		구강, 목						□ 양호		□ 이상			피부						□ 양호	□ 이상
시각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 5, __ 6, __ 7, __ 8, __ 9번의 문제)
	시력 검사	□ 그림시력표 □ 숫자시력표											좌측 : 우측 : ※ 시력표에 적힌 대로 작성
		□ 양호 □ 정밀평가필요 □ 검사 미수용
청각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 10, __ 11, __ 12, __ 13, __ 14 __ 14-1 번의 문제)
감염	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 □ 예방접종필요
건강교육 실시		□ 안전사고예방교육 □ 영양교육 □ 간접흡연 교육
발달 평가 결과		□ 60-65 개월용 □ 66-71개월용 □ 72-77개월용
		□ 양호 □ 추후검사 ( ＿운동 ＿언어 ＿사회성 ＿자조기술 ＿문제해결) □ 정밀평가 필요 ( ＿운동 ＿언어 ＿사회성 ＿자조기술 ＿문제해결) □ 지속 관리 필요
종합 판정		□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가필요
소견 및 조치사항
요양기관기호						검진기관명								의사명	(서명)
검 진 일														면허번호

※ 유병률이 낮은 특정 질환의 경우 검진을 통해 발견되지 않을 수도 있습니다.

※ 검진결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 주의나 정밀평가필요인 경우는 의사와 상담하시기 바랍니다.

※  건강검진 결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음하여 상급종합병원에서 진료를 받으실 수 있습니다.

※  검진기관은 영유아건강검진기록지로 갈음하여 사용할 수 있습니다.(검진기관은 반드시 종이인쇄물로 보관하여야 함)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)(또는 NCR 2P) 60g/㎡

<개정안>

[별지 제15호서식]〈개정 2011.12. 〉

영유아건강검진 연령별․성별 성장도표

1. 4개월용(4～6개월)

○ 남아용

키(cm)	몸무게(kg)	머리둘레(cm)
개월수	개월수	개월수

○ 여아용

키(cm)	몸무게(kg)	머리둘레(cm)
개월수	개월수	개월수

2. 9개월용(9～12개월)

○ 남아용

키(cm)	몸무게(kg)	머리둘레(cm)
개월수	개월수	개월수

○ 여아용

키(cm)	몸무게(kg)	머리둘레(cm)
개월수	개월수	개월수

3. 18개월용(18～24개월)

○ 남아용

키(cm)	몸무게(kg)	머리둘레(cm)
개월수	개월수	개월수

○ 여아용

키(cm)	몸무게(kg)	머리둘레(cm)
개월수	개월수	개월수

4. 30개월용(30～36개월)

○ 남아용

키(cm)	몸무게(kg)	머리둘레(cm)	체질량지수(kg/㎡)
개월수	개월수	개월수	개월수

○ 여아용

키(cm)	몸무게(kg)	머리둘레(cm)	체질량지수(kg/㎡)
개월수	개월수	개월수	개월수

5. 42개월용(42～48개월)

○ 남아용

키(cm)	몸무게(kg)	머리둘레(cm)	체질량지수(kg/㎡)
개월수	개월수	개월수	개월수

○ 여아용

키(cm)	몸무게(kg)	머리둘레(cm)	체질량지수(kg/㎡)
개월수	개월수	개월수	개월수

6. 54개월용(54～60개월)

○ 남아용

키(cm)	몸무게(kg)	머리둘레(cm)	체질량지수(kg/㎡)
개월수	개월수	개월수	개월수

○ 여아용

키(cm)	몸무게(kg)	머리둘레(cm)	체질량지수(kg/㎡)
개월수	개월수	개월수	개월수

7. 66개월용(66～71개월)

○ 남아용

키(cm)	몸무게(kg)	머리둘레(cm)	체질량지수(kg/㎡)
개월수	개월수	개월수	개월수

○ 여아용

키(cm)	몸무게(kg)	머리둘레(cm)	체질량지수(kg/㎡)
개월수	개월수	개월수	개월수

<개정안>[별지 제17호서식]

검진비용 청구서

□ 일반건강검진         □ 생애전환기 건강진단

청구기관		기 관 명						요양기관기호			소 재 지
											(☎ )
청구처 (지사, 보건소)								사업장 또는 기관(학교)			명 칭				관 리 번 호
청 구 내 역 (총청구액: 원)
1차 검진비용										2차 검진비용
항목						건강검진비 (A)	실 시 인 원 (B)	청구 금액 (A×B)		질 환 별			건강검진비 (A)	실 시 인 원 (B)		청구 금액 (A×B)
검진 상담료										1차 건강검진 결과 사후상담
구강검진	구강검진									③ 혈당		혈액화학 분석
												자가혈당 측정
	① 치면세균막검사
										생활습관평가		기본(상담)
흉부방사선검사	직접촬영			14“x14"
												흡연
				14"x17"
	컴퓨터영상처리장치(CR),디지털촬영장치(DR)
	영상저장 및 전송시스템(Full Pacs)
요검사	요단백											음 주
	혈색소
혈액검사												운 동
	공복혈당
												영 양
	총콜레스테롤
	HDL콜레스테롤
	LDL콜레스테롤											비 만
	트리글리세라이드
	AST(SGOT)
										①우울증(CES-D) 만 40세
	ALT(SGPT)
										③우울증(GDS) 만 66세․
	감마지티피
										③ 인지기능장애 (KDSQ-C) 만 66세․, 70세와 74세)
	혈청크레아티닌
	신사구체 여과율 (e-GFR)		MDRD			-		-
			IDMS-MDRD			-		-
① B형 간염검사	항원		일반
			정밀		EIA
					RIA
	항체		일반
			정밀		EIA
					RIA
②골밀도 검사(여자)	양방사선골밀도검사
	양방사선말단골밀도검사
	정량적전산화단층골밀도검사
	초음파골밀도검사
② 노인신체기능검사
계										계

※ 주 ① 만 40세에 한함

② 만 66세에 해당(단, 인지기능장애는 70세와 74세)

③ 1차 검진 결과 당뇨병 질환의심자에 한하여 실시하는 항목임

우리기관에서 20  .   .   . ∼ 20  .   .   . 까지 실시한 검진비용을 위와 같이 청구합니다.

청구일 : 20  년    월     일

대표자(청구인) :           (인)

첨부 1. 건강검진 결과통보서 매 2. 문 진 표 매 3. 구강검진결과통보서(구강검진기관에 한함) 매	※접수번호	※접수일	※처리일

※표는 공단 등에서 기재

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

<개정안>

[별지 제17호의 4서식]

영유아건강검진 비용청구서

청구기관	기 관 명			요양기관기호		소 재 지
						(☎ )
청구처 (지사, 보건소)
검사항목			건강검진비용(A)		실시인원(B)		청구금액(A×B)
1. 상담료 및 행정비용①
2. 발달평가 및 상담 ②
3. 건강교육③		안전사고예방
		영양
		수면
		구강
		대소변 가리기
		정서 및 사회성
		개인위생
		취학준비 교육
		간접흡연
4. 구강검진④
계

※주 ① 문진 및 진찰, 신체계측, 행정비용

② K-ASQ 등 도구를 사용하여 실시한 발달평가 및 상담

③ 건강교육은 해당 대상자에게 실시한 경우만 산정

※ 3종 9,000원 (1종 기본 6,000원, 1종 추가시 1,500원 가산)

④ 구강검진은 18개월, 42개월, 54개월에 한하여 실시하는 항목임

우리기관은 20 .   .   . ～ 20 .   .   . 까지 영유아건강검진을 실시하고, 건강검진을 받은 자에 대한 검진 비용을 위와 같이 청구합니다.

청구일 : 20  년    월     일

대표자(청구인) :           (인)

첨부 1. 영유아건강검진 결과통보서                 매

2. 영유아건강검진 문진표                     매

3. 영유아구강검진 문진표 및 결과통보서(구강검진에 한함)     매

※접수번호	※접수일	※처리일

※표는 공단 등에서 기재

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

<개정안>

[별지 제18호서식]〈개정 2010.12.20〉

건강검진 사후 관리를 위한 결과활용 동의서

* 정보제공에 동의하는 검진종별에  하시기 바랍니다.

〔 □일반건강검진, □생애전환기 건강진단, □암검진, □영유아건강검진 〕

본 동의서는 건강검진 결과 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증 등이 의심되거나 질환이 있는 분들에게 사후관리(건강상담·교육, 금연·절주·운동·영양 관리지원 등)를 제공하기 위하여 국민건강보험공단과 보건소에서 활용하도록 제공됩니다.

동의서 작성 후 동의를 철회하고자 할 경우에는 국민건강보험공단 방문 또는 고객센터(1577-1000)를 통해 본인확인 절차를 거친 후 언제든지 철회할 수 있습니다.

○ 정보제공 범위

- 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일

- 건강검진정보 : 건강검진결과 및 문진자료

○ 정보 활용기관 : 국민건강보험공단, 보건소

※ 귀하의 개인정보는 ‘개인정보보호법’ 및 ‘의료법’ 등에 따라 비밀준수 의무 범위 내에서만 활용되며, 목적 외의 용도로 이용하거나 타 기관에 제공하지 않습니다.

※ 수검자는 개인정보 제공동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우는 건강관리서비스 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

본인은 검진기관으로부터 국가건강검진 및 검진결과활용 등에 대한 설명을 충분히 들었으며, 국민건강보험공단과 보건소가 본인의 건강검진 결과 및 문진자료를 활용하는 것에 동의합니다.

년     월     일

수검자 성        명 : ______________  (서명)

주민등록번호 : ______________

확인자 검진기관명 : ______________

성        명 : ______________  (서명)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

<신 설>

[별지 제19호서식]

영유아 검진용 발달선별 검사도구 및 결과지

영유아기는 아이들의 발달과정에서 가장 중요한 시기입니다. 발달이 늦은 아이들은 빨리 발견하여 적절한 치료나 교육을 조기에 실시해야 합니다. 조기 치료는 발달을 촉진시켜 발달 가능성을 최대화할 수 있으며, 더 심한 장애로 발전해 가는 것을 예방하거나 최소화 할 수 있습니다.

이 검사지는 취학 전 어린이들의 발달 상황을 평가하기 위한 검사입니다. 부모님들께서는 각 질문에 대해 답변을 해 주시기 바랍니다.

이 검사에 포함된 문항은 아이들이 하기 쉬운 항목부터 할 수 없는 어려운 항목까지 다양하게 포함되어 있기 때문에 자녀들이 평소 수행할 수 있는 항목인지 아닌지를 생각하셔서 해당란에 ‘○’ 표를 해주시기 바랍니다.

운동		항상 할 수 있다	대부분 할 수 있다	가끔 할 수 있다	할 수 없다
1	혼자서 옷을 입고 스스로 단추를 끼운다.	□	□	□	□
2	주전자나 물병의 물을 거의 흘리지 않고 컵에 붓는다.	□	□	□	□
3	동물 그림의 윤곽선을 벗어나지 않고 바르게 색칠한다.	□	□	□	□
4	장갑을 낄 때, 왼쪽 오른쪽 손가락을 바르게 낀다.	□	□	□	□
5	두 손으로 한 발을 잡고, 나머지 다른 발로 세 발짝 이상 뛴다. (예, 닭싸움 자세)	□	□	□	□
6	보조바퀴가 달려 있는 두발 자전거를 탄다.	□	□	□	□

언어		항상 할 수 있다	대부분 할 수 있다	가끔 할 수 있다	할 수 없다
1	자기 이름이나 쉬운 단어 몇 개는 보고 읽는다	□	□	□	□
2	자기 이름이나 두서너 개의 글자로 된 단어를 보지 않고 쓸 수 있다. (예, 동생, 신호등, 대한민국)	□	□	□	□
3	동화책 내용이나 만화 영화 줄거리를 다른 사람에게 요약하여 말할 수 있다.	□	□	□	□
4	세 단계 지시를 듣고 모두 따른다.(예: 겉옷을 걸고 손을 씻은 후 우유를 마셔라)	□	□	□	□
5	이름을 물어 보면 성과 이름을 구별하여 말할 수 있다.	□	□	□	□
6	반대말을 말할 수 있다.(예, 크다/작다, 무겁다/가볍다, 춥다/덥다)	□	□	□	□

사회성		항상 할 수 있다	대부분 할 수 있다	가끔 할 수 있다	할 수 없다
1	또래와 같이 오목, 윷놀이, 다이아몬드 게임 같은 차례나 규칙을 알아야 할 수 있는 게임을 한다.	□	□	□	□
2	소꿉놀이, 학교 놀이, 병원놀이, 상점놀이 등의 여럿이 함께하는 상황 설정 놀이를 한다.	□	□	□	□
3	또래와 어울려 같은 주제로 이야기를 할 수 있다.	□	□	□	□
4	문을 열어주거나 떨어뜨린 물건을 주워 주는 등 다른 사람을 도와준다.	□	□	□	□
5	자기 물건을 빌려준다.	□	□	□	□
6	아는 어른을 보면 시키지 않아도 스스로 인사한다.	□	□	□	□

자조기술		항상 할 수 있다	대부분 할 수 있다	가끔 할 수 있다	할 수 없다
1	대변을 본 뒤 혼자서 휴지로 닦는다.	□	□	□	□
2	숟가락으로 빵에 쨈이나 버터를 발라 먹는다	□	□	□	□
3	머리 감기를 제외하면 혼자서 목욕을 한다.	□	□	□	□
4	혼자서 머리를 깨끗하게 감지는 못해도 감는 방법은 안다.	□	□	□	□
5	휴지나 손수건을 이용해 코를 푼다	□	□	□	□
6	옷이 더러워지면 스스로 갈아입는다.	□	□	□	□

문제해결		항상 할 수 있다	대부분 할 수 있다	가끔 할 수 있다	할 수 없다
1	시계를 보고, 유치원 갈 시간이나 식사시간을 안다.	□	□	□	□
2	학용품 같은 간단한 물건을 혼자서 사온다.	□	□	□	□
3	11부터 20 까지 숫자 중 하나를 불러 주면 받아쓴다.	□	□	□	□
4	달력에서 ‘오늘 날짜를 찾아 보세요’ 라고 말했을 때. 달력에서 현재 날짜(월, 일)를 바르게 가리킨다.	□	□	□	□
5	자기 생일을 말한다.	□	□	□	□
6	10원, 50원, 100원, 500원짜리 동전을 구별할 수 있다.	□	□	□	□

발달 선별 검사 결과지

이름 :                        생년월일 :                       검 사 일 :

영역	문항 번호	항상 할 수 있다	대부분 할 수 있다	가끔 할 수 있다	할 수 없다
운동 (총점 점)	1	3	2	1	0
	2	3	2	1	0
	3	3	2	1	0
	4	3	2	1	0
	5	3	2	1	0
	6	3	2	1	0
언어 (총점 점)	1	3	2	1	0
	2	3	2	1	0
	3	3	2	1	0
	4	3	2	1	0
	5	3	2	1	0
	6	3	2	1	0
사회성 (총점 점)	1	3	2	1	0
	2	3	2	1	0
	3	3	2	1	0
	4	3	2	1	0
	5	3	2	1	0
	6	3	2	1	0
자조기술 (총점 점)	1	3	2	1	0
	2	3	2	1	0
	3	3	2	1	0
	4	3	2	1	0
	5	3	2	1	0
	6	3	2	1	0
문제해결 (총점 점)	1	3	2	1	0
	2	3	2	1	0
	3	3	2	1	0
	4	3	2	1	0
	5	3	2	1	0
	6	3	2	1	0

영역	66-71 개월
	남아	여아	전체
운동성	7	9	8
언어성	4	10	7
사회성	5	8	7
자조기술	4	3	3
문제해결	1	1	1
전체총점	39	40	40

✳ 판정 기준

- 주 양육자가 설문지 형식의 질문지에 단독 보고하는 것을 원칙으로 하여 “항상/대부분/가끔 할 수 있다/할 수 없다“ 에 해당하는 점수를 3점, 2점, 1점, 0점으로 채점한 후 위의 절단점과 비교 한다.

- 판정 기준

정밀평가 필요: 채점 후 절단점 이하가 한 영역이라도 있는 경우

주의 : 점수가 경계선에 있거나 아동의 발달에 관하여 보호자가 걱정되는 사항이 있으면 주의로 판정하여 단기간 내에 재검사를 실시한 후 재판정 한다

양호: 절단점 이하가 없이 모두 통과하면 양호로 판정한다.

(Note: 절단점 이하일 경우 발달수준이 하위 2%에 해당하거나 발달지연가능성 있음)

<개정안>

부록 내원검진만을 실시하는 의원의 검체검사에 관한 관리 기준

(별지 제2호서식)

검진기관 관리번호					건강검진 검체검사 결과지													수탁기관 접수번호
위탁기관명					위탁기관기호							담당의사					전화번호
건강검진 수검자 성명						주민등록번호										건강보험증번호 (의료보장증번호)
검체 채취일 및 시간				년 월 일 시 분				검사 의뢰일								결과통보일
								검사 시행일
검체종류
분류코드			검사명						검사방법				단위	검사 결과					판정		정상 참고치
나-10(B1010)1			혈색소
나-371(C3711)			공복혈당
나-24(C2411)			총콜레스테롤
나-242(C2420)			HDL콜레스테롤
나-244(C2443)			트리글리세라이드
-			LDL콜레스테롤(계산치)
나-243(C2430)			LDL콜레스테롤
나-25(B2570)			AST(SGOT)
나-258(B2580)			ALT(SGPT)
나-271(B2710)			γ-GTP
나-375(C3750)			혈청 크레아티닌
-			신사구체여과율(계산치)						□ MDRD □ IDMS-MDRD
나-480(C4801)			B형간염표면항원
나-480(C4802)
나-480(C7480)
나-481(C4811)			B형간염표면항체
나-481(C4812)
나-481(C7481)
나-487(C4871)			C형 간염항체
나-487(C4872)
나-487(C7487)
나-65(B0651)			분변잠혈반응검사
나-65(B0653)
나-421(C4211)			혈청알파태아단백 (Alphafetoprotein)
나-421(C4212)
나-421(C7421)
나-550(C5911)			조직병리검사						진단기재란 :
나-550(C5912)
나-550(C5913)
나-550(C5914)
나-550(C5915)
나-592(C5920)			세포병리검사						진단기재란 :
기타사항
수탁기관명칭							수탁기관기호								전화번호
검사자		서명 또는 인								확인자					서명 또는 인

※ 주. 수탁기관은 결과지 2매를 작성하여 1매는 보관하고 1매는 위탁기관에 송부하여야 합니다.