보건복지부 고시 제2011 - 169호

「국민건강보험법」 제43조 및 제56조와 같은 법 시행규칙 제11조 및 제21조에 따라 의사의 자율적 처방행태 개선노력 및 적정한 약제사용을 유도하기 위하여 외래처방에 대한 요양급여비용 가산지급 기준을 확대하여 다음과 같이 개정․고시합니다.

2011년 12월 27일

보 건 복 지 부 장 관

의원 외래처방에 대한 요양급여비용 가산지급 기준

의원 외래처방에 대한 요양급여비용 가산지급 기준 고시 일부를 다음과 같이 개정한다.

제명을 “의원 외래처방에 대한 요양급여비용 가산지급 기준”에서 “외래처방에 대한 요양급여비용의 가산지급 기준”으로 한다.

제1조의 “의원 외래처방”을 “외래처방”으로 하고, 제2조의 “의원 외래처방”도 “외래처방”으로 한다.

제3조제1항의 “의원 외래처방”을 “외래처방”으로 하고, 제1호 중 “의원”을 “의원, 병원, 종합병원(상급종합병원을 포함한다. 이하 같다)”으로 하고, 제2호의 “전체 상병으로 한다”를 “의과진료과목(「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」 별표 5) 전체 상병으로 한다. 다만, 병원 및 종합병원은 핵의학과, 성형외과, 영상의학과, 직업환경의학과, 방사선종양학과, 진단검사의학과, 병리과, 결핵과, 예방의학과 상병을 제외한다”로 한다.

제6조 중 “기대약품비 대비”를 “기대약품비”로 한다.

제7조제1항의 “기관별”을 “요양기관별”로 하고, 제3항의 “전년도 고가도지표와 평가 대상 고가도지표”를 “평가대상기간 고가도지표와 전년도 동일기간 고가도지표”로, “전년도”를 “전년도 동일기간”으로 하고, “평가 대상”을“평가대상기간의”로 한다.

제8조제2항의 “제11조에”를 “제9조부터 제11조까지에”로 한다.

제9조의 “가산지급 금액은”을 “가산지급 금액은 「국민건강보험법시행규칙」 제11조의 규정에 따라”로 한다.

제11조제1항 중 “30”을 “35”로, “20”을 “10”으로, “40”을 “50”으로 한다.

제12조제2항 전체를 “공단은 제8조제2항에 따라 평가결과를 통보받은 때에는 해당 요양기관에 가산지급금액을 지급하여야 한다 ”로 하고, 제3항을 삭제한다.
제13조제1항의 “관련 기관이”를 “관련 기관에서”로 한다.

별표 1, 별표 2, 별표 3을 별지와 같이 한다.

별첨 1을 삭제한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 2012년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(펑가계획등의 사전공개에 관한 특례) 심사평가원은 제13조제1항에도 불구하고 2012년도 평가계획 등을 이 고시 발령일로부터 10일 이내에 공개하여야 한다.

신․구 조문 대비표

현행	개정안
의원 외래처방에 대한 요양급여비용의 가산지급 기준	외래처방에 대한 요양급여비용의------ ----------------
제1조(목적) 이 기준은 「국민건강보험법」 제43조 및 제56조와 같은 법 시행규칙 제11조 및 제21조에 따라 의원 외래처방에 대한 요양급여비용의 가산지급에 필요한 세부기준․절차 및 방법 등을 규정함을 목적으로 한다.	제1조(목적) ------------------------------------------ ------------------------------------------- --------------------------------------- 외래처방-------------------------------- -------------------------------------------- -------------------------------------------- --------------------.
제2조(다른 고시와의 관계) 의원 외래처방 요양급여비용에 대한 평가 및 가산지급의 기준 등에 관하여 이 고시를 다른 고시에 우선하여 적용한다.	제2조(다른 고시와의 관계) 외래처방 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
제3조(평가대상) ① 의원 외래처방에 대한 요양급여비용 가산지급의 평가대상은 다음 각 호와 같다. 1. 평가대상 요양기관은 「의료법」 제3조에 따른 의원 중 전자문서교환방식 또는 전산매체로 청구하여 상병별 평가가 가능한 기관으로 한다. 2. 평가대상 상병은 외래진료 시 발생한 전체 상병으로 한다. 3. (생 략)	제3조(평가대상) ① 외래처방----------- ---------------------------------------------- --------------------------------. 1. ------------------------------------------ ---------------------- 의원, 병원, 종합병원(상급종합병원을 포함한다. 이하 같다) 중 ----------------------- ------------------------------------------. 2. 평가대상 상병은 외래진료 시 발생한 의과진료과목(「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」 별표 5) 전체 상병으로 한다. 다만, 병원 및 종합병원은 핵의학과, 성형외과, 영상의학과, 직업환경의학과, 방사선종양학과, 진단검사의학과, 병리과, 결핵과, 예방의학과 상병을 제외한다. 3. (현행과 같음)
제6조(평가지표) 평가지표는 외래처방 약품비 고가도지표(이하 “고가도지표” 라 한다)와 기대약품비 대비 실제약품비로 하며 평가지표별 정의 및 산출방법 등 세부내역은 별표 2와 같다.	제6조(평가지표) ---------------------------- ------------------------------------------------ -------------- 기대약품비, 실제약품비로 하며 ------------------------------------ -----------------------------------------------.
제7조(평가방법 및 평가기준) ① 평가방법은 평가대상 기관별로 약품비 절감 여부와 고가도지표 감소 여부를 동시에 평가한다. ② (생 략) ③ 고가도지표 감소여부는 전년도 고가도지표와 평가 대상 고가도지표를 비교하여 전년도 고가도지표에 비해 평가 대상 고가도지표가 낮은 경우에 고가도지표가 감소한 것으로 평가한다.	제7조(평가방법 및 평가기준) ① ---- ---------------------- 요양기관별로----- ----------------------------------------------- -------------------------. ② (현행과 같음) ③ ----------------------- 평가대상기간 고가도지표와 전년도 동일기간 고가도지표----------------전년도 동일기간-------------------평가대상기간의 ------------------------------- -----------------------------------------.
제8조(평가결과의 적용 등) ① (생 략) ② 심사평가원은 가산지급을 적용할 경우에는 보건복지부장관의 승인을 거쳐 제11조에 따른 요양기관별 가산지급금액을 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에 통보한다.	제8조(평가결과의 적용 등) ① (현행과 같음) ② -------------------------------------------- -------------------------------------------- ------------제9조부터 제11조까지에 -------------------------------------------- -------------------------------------------- -----------------------.
제9조(가산지급 금액의 범위) 평가대상 기간별 평가결과에 따른 가산지급 금액은 평가대상 요양기관의 전년도 동일 기간의 심사결정 공단부담액의 100분의 10의 범위 안에서 산정한 금액으로 한다.	제9조(가산지급 금액의 범위) ------ ----------------------------------- 가산지급 금액은 「국민건강보험법시행규칙」 제11조의 규정에 따라 ------------------ ------------------------------------------------ --------------------------------.
제11조(가산지급률) ① 가산지급률은 전년도 고가도지표가 1.00일 때 가산지급률을 100분의 30으로 하고, 고가도지표별로 지급률을 달리 적용하되 최소 100분의 20부터 최대 100분의 40범위내로 한다. ② ( 생 략 )	제11조(가산지급률) ① -------------------- ------------------------------------------------ ---------------------------- 35로 하고, --------------------------------------------------------------------------- 10부터 --------- --------- 50 ---------------. ② (현행과 같음)
제12조(가산지급) ① (생 략) ② 심사평가원은 요양기관별 평가결과에 의한 가산지급 금액을 공단에 통보하여야 한다. ③ 공단은 제2항에 따라 평가결과를 통보받은 때에는 해당 요양기관에 가산지급금액을 지급하여야 한다.	제12조(가산지급) ① (현행과 같음) ② 공단은 제8조제2항에 따라 평가결과를 통보받은 때에는 해당 요양기관에 가산지급금액을 지급하여야 한다. ③ <삭 제>
제13조(평가계획등의 사전공개) ① 심사평가원은 이 기준에 따른 평가계획 등을 평가실시 2개월 전에 요양기관 등 관련기관이 사전에 알 수 있도록 공개하여야 한다. ② (생 략)	제13조(평가계획등의 사전공개) ① ------------------------------------------------------------------------------------------------------------관련기관에서 사전에 알 수 있도록 공개하여야 한다. ② (현행과 같음)

【별표 1】

평가 대상 제외기준(제3조제2항 관련)

구분	평가 대상 제외
기관	가. 평가대상 기간(전년도 동일 기간을 포함한다. 이하 이 표에서 같다) 중 폐업한 경우 나. 평가대상 기간 중 서면청구기관으로 변경된 경우 다. 평가대상 기간 중 대표자변경, 종별변경 등으로 요양기관 기호가 변경된 경우 라. 평가대상 기간 중 평가대상 진료월이 6개월 미만인 경우 마. 평가대상 기간 중 평가대상 명세서건수가 120건 미만인 경우 바. 평가대상 기간 중 평가군(의원은 표시과목별, 병원급은 병원, 종합병원, 상급종합병원)이 변경되거나 평가대상기관의 평가군이 상이한 경우 사. 평가대상 기간 중 개설지역이 변경되거나 평가대상 기간의 개설지역이 상이한 경우(의원) 아. 기타 보건복지부장관이 별도로 정하는 경우
명세서	가. 보건복지부 고시「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에서 정한 산정특례대상 명세서(같은 고시 제6조에 따른 약국 산정특례 대상 명세서는 제외한다.) 나.「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제2조에 의한 “제1군감염병”, “제2군감염병”, “제3군감염병”, “제4군감염병” 상병이 기재된 명세서 다. 기타 보건복지부장관이 별도로 정하는 경우
의약품	가. 제외약효군 - 인공관류용제(34*), 종양용약(42*), 조직세포의 치료 및 진단을 목적으로 하는 의약품(43*), 기타의 조직세포의 기관용 의약품(49*), 생물학적제제(63*), 조제용약(71*), 진단용액(72*), 전신마취제(111), 자격요법제(142), 뇌하수체호르몬제(241), 지혈제(332), 주로 악성종양에 작용하는 것(617) 나. 「희귀의약품 지정에 관한 규정」(식품의약품안전청장 고시)에 의한 희귀의약품 다. 정책적으로 비급여 전환된 의약품 라. 기타 보건복지부장관이 별도로 정하는 경우

【별표 2】

평가지표(제6조 관련)

가. 의원

지표명

정의 및 산출식

외래처방약품비고가도지표

(OPCI,

Outpatient Prescribing

Costliness Index)

가. 정의

○ 요양기관의 약품비 발생수준을 나타내는 상대평가 지표

- 동일평가군*의 환자당 약품비 발생수준과 비교하여 평가하는 지표

* 동일 평가군은 동일표시과목을 말함. 다만, 병리과, 결핵과, 진단검사의학과, 핵의학과, 방사선종양학과, 응급의학과, 직업환경의학과, 예방의학과 등은 일반과(미표시)에 포함함

나. 산출식

OPCIh=	∑ Chi․Nhi i
	∑ Ci․Nhi i

OPCIh = 평가대상 기관의 외래처방약품비 고가도지표

h = 평가대상 기관

i = 상병분류(상병 및 연령)*

Ci = 동일평가군 환자당 약품비

Chi = 평가대상기관 환자당 약품비

Nhi = 평가대상기관 환자수 (처방여부 관계없이 모든 환자수)

* 상병분류는 통계청고시 「한국표준 질병사인분류」에 의한 22대분류에(Ⅰ~ⅩⅫ)연령구분(0-6세,, 7-17세, 18-44세, 45-64세, 65세 이상)을 적용한 분류체계임

- OPCI는 소수 둘째자리까지 산출(셋째자리에서 반올림)

기대약품비

가. 정의

○ 전년도 동일 기간의 상병분류별 환자당 약품비를 기준으로 평가대상 기간의 상병분류별 환자수를 반영한 약품비

- 전년도 동일 기간 환자당 약품비 산출시 약가는 평가 대상 기간 약가로 보정

나. 산출식

Eh=	∑Ct-1, i․Nt, i
	i

Eh = 평가대상 기관의 기대약품비

h = 평가대상 기관

t = 평가대상 기간

i = 상병분류(상병 및 연령)

Ct-1, i = 전년도 동일 기간 상병분류별 환자당 약품비(약가 보정)

Nt, i = 평가대상  기간의 상병분류별 환자수(처방여부 관계없이 모든 환자수)

실제약품비

평가 대상 기간의 원내․원외처방 약품비

나. 병원급 의료기관

지표명

정의 및 산출식

외래처방약품비고가도지표

(OPCI,

Outpatient Prescribing

Costliness Index)

가. 정의

○ 요양기관의 약품비 발생수준을 나타내는 상대평가 지표

- 동일평가군(병원, 종합병원, 상급종합병원)의 상병분류별로 투약일당 약품비 발생수준을 비교하여 평가하는 지표

나. 산출식

OPCIh=	∑ Chi․Nhi i
	∑ Ci․Nhi i

OPCIh = 평가대상 기관의 외래처방약품비 고가도지표

h = 평가대상 기관

i = 상병분류(KOPG분류)*

Ci = 동일평가군 투약일당 약품비

Chi = 평가대상기관 투약일당 약품비

Nhi = 평가대상기관 투약일수

* 상병분류는 시술, 상병 등을 이용해서 외래환자를 의료자원 소모나 임상적 측면에서 유사한 그룹으로 분류한 한국형 외래환자분류체계(Korean Outpatient Group, KOPG)를 활용하여 분류함

- OPCI는 소수 둘째자리까지 산출(셋째자리에서 반올림)

기대약품비

가. 정의

○ 전년도 동일기간의 상병분류별 투약일당 약품비를 기준으로 평가대상기간의 상병분류별 투약일수를 반영한 약품비

- 전년도 동일기간 투약일당약품비 산출시 약가는 평가대상기간의 약가로 보정

나. 산출식

Eh =	∑Ct-1, i․Nt, i
	i

Eh = 평가대상 기관의 기대약품비

h = 평가대상기관

t = 평가대상 기간

i = 상병분류(KOPG분류)

Ct-1, i = 전년도 동 기간 상병분류별 투약일당 약품비(약가 보정)

Nt, i = 평가대상  기간 상병분류별 투약일수

실제약품비

평가 대상 기간의 원내․원외처방 약품비

【별표 3】

외래 처방약품비 고가도지표별 지급률(제11조제2항 관련)

OPCI	0.70	0.71	0.72	0.73	0.74	0.75	0.76	0.77	0.78	0.79
가산지급률(%)	50.0	49.3	48.6	47.9	47.3	46.7	46.1	45.5	44.9	44.3
OPCI	0.80	0.81	0.82	0.83	0.84	0.85	0.86	0.87	0.88	0.89
가산지급률(%)	43.8	43.2	42.7	42.2	41.7	41.2	40.7	40.2	39.8	39.3
OPCI	0.90	0.91	0.92	0.93	0.94	0.95	0.96	0.97	0.98	0.99
가산지급률(%)	38.9	38.5	38.0	37.6	37.2	36.8	36.5	36.1	35.7	35.4
OPCI	1.00	1.01	1.02	1.03	1.04	1.05	1.06	1.07	1.08	1.09
가산지급률(%)	35.0	34.7	34.3	34.0	33.7	33.3	33.0	32.7	32.4	32.1
OPCI	1.10	1.11	1.12	1.13	1.14	1.15	1.16	1.17	1.18	1.19
가산지급률(%)	31.8	31.5	31.3	31.0	30.7	30.4	30.2	29.9	29.7	29.4
OPCI	1.20	1.21	1.22	1.23	1.24	1.25	1.26	1.27	1.28	1.29
가산지급률(%)	29.2	28.9	28.7	28.5	28.2	28.0	27.8	27.6	27.3	27.1
OPCI	1.30	1.31	1.32	1.33	1.34	1.35	1.36	1.37	1.38	1.39
가산지급률(%)	26.9	26.7	26.5	26.3	26.1	25.9	25.7	25.5	25.4	25.2
OPCI	1.40	1.41	1.42	1.43	1.44	1.45	1.46	1.47	1.48	1.49
가산지급률(%)	25.0	24.8	24.6	24.5	24.3	24.1	24.0	23.8	23.6	23.5
OPCI	1.50	1.51	1.52	1.53	1.54	1.55	1.56	1.57	1.58	1.59
가산지급률(%)	23.3	23.2	23.0	22.9	22.7	22.6	22.4	22.3	22.2	22.0
OPCI	1.60	1.61	1.62	1.63	1.64	1.65	1.66	1.67	1.68	1.69
가산지급률(%)	21.9	21.7	21.6	21.5	21.3	21.2	21.1	21.0	20.8	20.7
OPCI	1.70	1.71	1.72	1.73	1.74	1.75	1.76	1.77	1.78	1.79
가산지급률(%)	20.6	20.5	20.3	20.2	20.1	20.0	19.9	19.8	19.7	19.6

OPCI	1.80	1.81	1.82	1.83	1.84	1.85	1.86	1.87	1.88	1.89
가산지급률(%)	19.4	19.3	19.2	19.1	19.0	18.9	18.8	18.7	18.6	18.5

OPCI	1.90	1.91	1.92	1.93	1.94	1.95	1.96	1.97	1.98	1.99
가산지급률(%)	18.4	18.3	18.2	18.1	18.0	17.9	17.9	17.8	17.7	17.6
OPCI	2.00	2.01	2.02	2.03	2.04	2.05	2.06	2.07	2.08	2.09
가산지급률(%)	17.5	17.4	17.3	17.2	17.2	17.1	17.0	16.9	16.8	16.7
OPCI	2.10	2.11	2.12	2.13	2.14	2.15	2.16	2.17	2.18	2.19
가산지급률(%)	16.7	16.6	16.5	16.4	16.4	16.3	16.2	16.1	16.1	16.0
OPCI	2.20	2.21	2.22	2.23	2.24	2.25	2.26	2.27	2.28	2.29
가산지급률(%)	15.9	15.8	15.8	15.7	15.6	15.6	15.5	15.4	15.4	15.3
OPCI	2.30	2.31	2.32	2.33	2.34	2.35	2.36	2.37	2.38	2.39
가산지급률(%)	15.2	15.2	15.1	15.0	15.0	14.9	14.8	14.8	14.7	14.6
OPCI	2.40	2.41	2.42	2.43	2.44	2.45	2.46	2.47	2.48	2.49
가산지급률(%)	14.6	14.5	14.5	14.4	14.3	14.3	14.2	14.2	14.1	14.1
OPCI	2.50	2.51	2.52	2.53	2.54	2.55	2.56	2.57	2.58	2.59
가산지급률(%)	14.0	13.9	13.9	13.8	13.8	13.7	13.7	13.6	13.6	13.5
OPCI	2.60	2.61	2.62	2.63	2.64	2.65	2.66	2.67	2.68	2.69
가산지급률(%)	13.5	13.4	13.4	13.3	13.3	13.2	13.2	13.1	13.1	13.0
OPCI	2.70	2.71	2.72	2.73	2.74	2.75	2.76	2.77	2.78	2.79
가산지급률(%)	13.0	12.9	12.9	12.8	12.8	12.7	12.7	12.6	12.6	12.5
OPCI	2.80	2.81	2.82	2.83	2.84	2.85	2.86	2.87	2.88	2.89
가산지급률(%)	12.5	12.5	12.4	12.4	12.3	12.3	12.2	12.2	12.2	12.1
OPCI	2.90	2.91	2.92	2.93	2.94	2.95	2.96	2.97	2.98	2.99
가산지급률(%)	12.1	12.0	12.0	11.9	11.9	11.9	11.8	11.8	11.7	11.7
OPCI	3.00	3.01	3.02	3.03	3.04	3.05	3.06	3.07	3.08	3.09
가산지급률(%)	11.7	11.6	11.6	11.6	11.5	11.5	11.4	11.4	11.4	11.3
OPCI	3.10	3.11	3.12	3.13	3.14	3.15	3.16	3.17	3.18	3.19
가산지급률(%)	11.3	11.3	11.2	11.2	11.1	11.1	11.1	11.0	11.0	11.0
OPCI	3.20	3.21	3.22	3.23	3.24	3.25	3.26	3.27	3.28	3.29
가산지급률(%)	10.9	10.9	10.9	10.8	10.8	10.8	10.7	10.7	10.7	10.6
OPCI	3.30	3.31	3.32	3.33	3.34	3.35	3.36	3.37	3.38	3.39
가산지급률(%)	10.6	10.6	10.5	10.5	10.5	10.4	10.4	10.4	10.4	10.3
OPCI	3.40	3.41	3.42	3.43	3.44	3.45	3.46	3.47	3.48	3.49
가산지급률(%)	10.3	10.3	10.2	10.2	10.2	10.1	10.1	10.1	10.1	10.0
OPCI	3.50
가산지급률(%)	10.0