「만성질환관리에 대한 요양급여비용의 가산지급 기준」

2012. 8

건강보험정책관

보험평가과

「만성질환관리에 대한 요양급여비용의

가산지급기준」제정

1. 제정이유

의원 만성질환 관리에 대한 요양급여비용의 가산지급에 필요한 세부기준 및 절차, 방법을 규정함을 목적으로 함

2. 주요내용

가. 가산지급 대상 요양기관 및 질환(제3조): 가산지급대상은 고혈압‧당뇨병을 관리하는「의료법」제3조에 따른 의원으로 함

* 별표 1 : 고혈압 당뇨병의 상세분류코드 명시

나. 가산지급대상 선정 및 제외(제4조): 가산지급대상으로 선정된 기관은 ‘양호기관’*이라 하며 구체적인 양호기관 선정기준은 중앙평가위원회의심의를 거쳐 결정함

다. 가산지급주기(제5조) : 요양급여적정성 평가주기와 동일하게 고혈압은 반기별, 당뇨병은 연간 평가하여 지급함

라. 가산지급 금액의 산정(제6조) : 가산지급금액은 양호기관 기본급과 관리환자 수에 따른 구간별 지급금액의 합산으로 산정하며 전년도 심사결정 공단부담액의 100분의 10의 범위 안에서 중앙평가위원회의 심의를 거쳐 결정함

보건복지부 고시 제 2012 - 101 호

국민건강보험법 시행규칙 제43조제5항 및 같은 법 시행규칙 제11조의 규정에 의한 「만성질환관리에 대한 요양급여비용의 가산지급 기준」을 다음과 같이 제정합니다.

2012.  8월  21일

보건복지부장관

「만성질환관리에 대한 요양급여비용의

가산지급기준」

제1조(목적) 이 기준은「국민건강보험법」(이하 “법”이라 한다) 제43조제5항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 근거하여 의원 만성질환관리에 대한 요양급여비용의 가산지급에 필요한 세부기준ㆍ절차 및 방법 등을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(다른 고시와의 관계) 의원 만성질환관리에 대한 평가 및 가산지급의 기준 등에 관하여 이 고시를 다른 고시에 우선하여 적용하고, 이 고시에서 특별히 정하지 아니한 사항은「요양급여의 적정성 평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준」을 적용한다.

제3조(가산지급 대상 요양기관 및 질환) ①만성질환관리에 대한 가산지급 대상 요양기관은「의료법」제3조에 따른 의원을 대상으로 한다.

②의원 만성질환관리 대상 질환은 고혈압과 당뇨병(이하 “대상 질환”이라 한다)으로 하되, 대상 상병분류 코드는 고혈압은 I10, I11, I12, I13으로 하고, 당뇨병은 E10, E11, E12, E13, E14로 하며 상병분류 코드 및 한글명칭은 별표 1와 같다.

제4조(가산지급 요양기관 선정기준) ①가산지급 요양기관(이하 ‘양호기관’이라 한다) 선정기준은 요양급여 적정성 평가결과를 활용하되, 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원“)원장이 법 제59조제1항에 따른 진료심사평가위원회 내에 구성된 중앙평가위원회의 심의를 거쳐 결정한다.

②제1항에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 요양기관은 가산지급 대상에서 제외한다.

1. 평가대상 기간 전체 월을 요양급여비용으로 청구하지 않은 경우

2. 평가대상 진료 분에 대하여 「국민건강보험법」제85조 및 제85조의2에 따라 업무정지 또는 과징금 처분(이하 “업무정지 등”이라 한다)을 받은 경우. 다만, 가산지급 후에 평가 대상 진료 분에 대하여 업무정지 등을 받은 경우 국민건강보험공단(이하‘공단’이라한다)은 같은 법 제52조제1항에 따라 이미 지급한 가산지급 금액을 환수한다.

3. 기타 가산지급 대상에서 제외할 만한 사유가 있다고 보건복지부 장관이 인정하는 경우

제5조(가산지급 주기) 가산지급은 요양급여의 적정성 평가 주기에 따라 고혈압은 반기별, 당뇨병은 연간으로 평가하여 지급하며 평가 주기 변경에 따라 지급 시기를 변경할 수 있다.

제6조(가산지급 금액의 산정) ①가산지급 금액은 제4조에 따라 결정된 양호기관에 지급하는 기본 금액과 건강보험 관리 환자 수에 따라 지급하는 구간별 지급 금액 등을 합산하여 산정하며, 양호기관의 기본금액 및 구간별 지급금액 등의 세부내역은 심사평가원장이 법 제59조제1항에 따른 진료심사평가위원회 내에 구성된 중앙평가위원회의 심의를 거쳐 결정한다.

②제1항에 따라 요양기관에 지급되는 가산금액은 시행규칙 제11조의 규정에 따라 요양기관의 공단부담액의 100분의 10의 범위 안에서 정하며 구체적인 범위는 심사평가원장이 법 제59조제1항에 따른 진료심사평가위원회 내에 구성된 중앙평가위원회의 심의를 거쳐 결정한다.

제7조(가산지급 금액 산정 결과의 적용 등)①심사평가원은 제6조에 따라 산정한 요양기관별 가산지급 금액을 보건복지부장관의 승인을 거쳐 확정하며 그 결과를 공단 및 해당 요양기관에 통보한다.

②공단은 제1항에 따른 가산지급금액을 통보받은 때에는 해당 요양기관에 가산지급금액을 지급하여야 한다.

제8조(세부 운영요령) 이 기준에서 정하지 아니한 세부사항에 대해서는 심사평가원 원장이 따로 정할 수 있다.

제9조(재검토기한)「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령 훈령 제248호)에 따라 이 고시 발령후의 법령이나 현실 여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2015년 7월 1일까지로 한다.

부 칙

제1조(시행일) 이 고시는 공포 후 즉시 시행하되, 제5조의 가산지급 주기는 2012년 7월1일 진료분 평가결과부터 적용되도록 한다.

【별표 1】

평가대상 상병분류 코드 및 한글 명칭(제3조 관련)

상병	상병분류 코드 주)	한글 명칭
고혈압	I10	본태성(원발성) 고혈압
	I11	고혈압성 심장병
	I12	고혈압성 콩팥(신장)병
	I13	고혈압성 심장 및 콩팥(신장)병
당뇨병	E10	인슐린-의존 당뇨병
	E11	인슐린-비의존 당뇨병
	E12	영양실조와 관련된 당뇨병
	E13	기타 명시된 당뇨병
	E14	상세불명의 당뇨병

주) 상병분류 코드 :「한국표준질병․사인분류(KCD)」